CASO CLÍNICO: VAGINISMO PRIMARIO

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En blogs anteriores hemos hablado de la fisioterapia de suelo pélvico para casos de vaginismo. En este nuevo blog se plantea un caso clínico de una mujer con vaginismo primario tratada previamente con toxina botulínica y posteriormente en nuestra clínica por medio de fisioterapia perineal.

Para este tipo de casos, es muy importante el trabajo multidisciplinar junto con sexólogos y ginecólogos. También es importante no quedarse sólo en conseguir la apertura vaginal, sino también adquirir una buena estática pélvica y fuerza del suelo pélvico para mejorar la calidad de vida de nuestras pacientes. Para ello nos gustaría plasmar el enfoque global que utilizamos en nuestro centro médico y de rehabilitación Premium Health & Sport.

Primera valoración Abril 2015:

Mujer de 38 años, que acude a nosotros para realizar su primer tratamiento manual  de suelo pélvico derivada de su ginecóloga.

Lesiones anteriores: cervicalgias y  lumbalgias agudas

Enfermedad actual relacionada: bruxismo.

En la anamnesis refiere: imposibilidad para introducir algo en la vagina (tampones, examen ginecológico y/o citología…), desde hace 5 o 6 años, cuando se propone empezar a tener relaciones sexuales con penetración. No presenta ningún antecedente traumático, ni de infección que podamos relacionarlo con un vaginismo secundario, por lo que acude a nosotros con el diagnóstico de vaginismo primario.

Tratamientos previos realizados:

Acude a sesiones de sexología junto con su marido, pero no le ayudan.

Infiltración con toxina botulínica realizada en febrero en plano profundo de suelo pélvico.

Tras esta última técnica ha conseguido penetración completa sólo en posición supina,  nota dolor al final (dispareunia profunda),  no llega al orgasmo, pero si presenta la sensación previa, denominada orgasto. Es capaz de usar tampones aunque nota que se caen.

La paciente presenta hábitos de vida saludables, aunque de vez en cuando toma alimentos proinflamatorios como pasta (2 veces por semana) y leche 2-3 veces al día.

Es deportista, está iniciándose al runing.  Trabaja media jornada sentada y otra media con niños.

No presenta síntomas de incontinencia,  ni de disinergia de esfínteres, tampoco estreñimiento.

Examen físico: En la observación estática se aprecia hiperlordosis alta lumbar, mucha anteversión pélvica, rectificación dorsal y cervical.

En movimiento podemos observar una mayor participación de la coxofemoral en el ritmo lumbopélvico.

Palpación y test musculares: Diafragma hipertónico grado 2. Buen tono de transverso abdominal. A la exploración vaginal se ve un histerocele grado 1, útero en retroversión, congestión en ambos fondos de saco y debilidad del tabique rectovaginal. Presenta bandas tensas en bulvocavernoso a ambos lados y en el haz puborectal del elevador del ano. Fuerza de los elevadores 2/5¹.

Palpación de ritmo cráneo sacro con toma craneal a 5 dedos, donde se aprecia   un bloqueo de este en flexión o inspiración primaria².

Los principales objetivos que nos planteamos  son: conseguir el mantenimiento de la apertura del vestíbulo vaginal, conseguir  relaciones sexuales satisfactorias y no dolorosas así como una buena estática pélvica. Reeducación de la musculatura suelo pélvico.

Tratamiento:

Primera sesión:

Recibimos en consulta realizamos la entrevista y valoración, que hemos reflejado arriba e iniciamos el tratamiento  con:

·         Inducción miofascial de: suboccipitales, técnica de compresión distracción de la ATM. Plano transverso en sacro y pubis.

·         Uso de dilatadores vaginales en posición estática, durante 5 minutos, con el dilatador de grado 2 de 5 que existen.

Se recomienda la realización de estiramientos del núcleo fibroso central del periné en su domicilio.

Segunda sesión:

Se mantienen los resultados de la sesión anterior.

·         Realizamos terapia manual de los puntos gatillo musculares de periné superficial y profundo, más  estiramientos locales y técnicas de contracción relajación³.

·         Enseñamos al respiración paradójica  de  reeducación postural global, para conseguir la relajación y apertura de la vagina y activación del sistema parasimpático, y que aprenda la base para la corrección postural de sus curvas sagitales de la columna vertebral

·         Dilatadores: grado 3, aplicando la respiración aprendida y usando estiramientos después de ejercicios isométricos.

Tercera sesión:

·         Seguimos en la línea de la anterior, progresando en el diámetro del dilatador,  realizando de nuevo terapia cráneo sacra.  Y comenzamos con la reeducación del transverso abdominal. La paciente ha podido realizar en casa todos los ejercicios pautados lo que se nota en su evolución.

Cuarta sesión:

Aguanta mejor la palpación profunda y el  aumentar el grado de dilatador uno más.

·         Avanzamos en la realización de terapia manual y drenaje linfático de los fondos de saco. Realizamos maniobras viscerales para la retroversión del útero y láminas sacro-recto-genito-pubianas.

·         Recomendamos la práctica de hipopresivos en posiciones de cuadrupedia para favorecer el drenaje de la zona pélvica.

Quinta sesión:

Nota que los tampones ya no se le caen y que las relaciones son cada vez menos dolorosas, aunque aún no satisfactorias.

·         Maniobras para movilizar cuello del útero

·         Reeducación postural global, rana al suelo.

·         Ultimo dilatador⁴ y pauta de todos los estiramientos a nivel domiciliario.

·         Se recomienda posición de piernas estiradas tanto en supino como en prono para el acto sexual

Sexta sesión:

No presenta dolor al final de la penetración,  ha incrementado su frecuencia de runing y ha perdido el miedo. Le insistimos en que ahora no tiene puntos de dolor pero es necesario potenciar el suelo pélvico para elevar las vísceras pélvicas y prevenir su descenso con los deportes de impacto, además de mejorar la sensación de excitación sexual.

·         Usamos biofeedback con sonda vaginal⁵ para la planificación del programa de ejercicios, orientado más a las fibras tónicas en supino.

Situación actual de la paciente: Gana conciencia y propiocepción de su suelo pélvico y consigue aguantar 5 segundos la contracción, no presenta puntos dolorosos en su lado derecho  si alguno en el izquierdo, aguanta el dilatador de diámetro mayor.

Recomiendo seguir con la reeducación de suelo pélvico para potenciar en distintas posiciones de las actividades de la vida diaria.

En el centro  médico y de rehabilitación Premium Health & Sport seguiremos  su tratamiento y estudio, publicando en nuevas entradas los objetivos alcanzados, hasta  la realización de una actividad diaria normal y deportiva.

Bibliografía:

1.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4251926/pdf/12905_2014_Article_143.pdf

Chevalier, Francine, Carolina Fernandez-Lao, and Antonio I. Cuesta-Vargas. «Normal reference values of strength in pelvic floor muscle of women: a descriptive and inferential study.» BMC women’s health14.1 (2014): 143.

2.     Pilat, A. (2003). Terapias miofasciales: Inducción miofascial. McGraw-Hill Interamericana de España.

3.     Itza F., Zarza D., Serra L., Gómez-Sancha F., Salinas J., Allona-Almagro A.. Síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico: una patología urológica muy frecuente. Actas Urol Esp  [revista en la Internet]. 2010  Abr [citado  2015  Jul  16] ;  34(4): 318-326.

4.      Haefner, H. K., Collins, M. E., Davis, G. D., Edwards, L., Foster, D. C., Hartmann, E. D. H., … & Wilkinson, E. J. (2005). The vulvodynia guideline. Journal of Lower Genital Tract Disease, 9(1), 40-51.