Caso clínico: Embarazo y postparto, seguimiento en el área de la mujer

Tiempo de lectura aprox: 5 minutos, 19 segundos

En el siguiente post se expone un caso clínico tratado en el área de la mujer de Premium Health & Sport de una mujer desde que se queda embarazada (una vez pasado el primer trimestre) hasta el postparto inmediato y posterior fase de mantenimiento:

Mujer de 37 años que acude a nuestra consulta en su tercer embarazo, por sensación de bulto vaginal y dolor en el pubis.

Como antecedentes clínicos refiere las siguientes lesiones: tendinitis hombro izquierdo y bruxismo.

En su historial ginecológico es importante recalcar sus dos partos anteriores, los dos vaginales,con epidural y con episiotomía lateral, siendo el último parto hace 2,5 años.

Actualmente la paciente está embarazada de 22 semanas, con un aumento de peso normal y revisiones ecográficas en perfecto estado. Su fecha prevista de parto es para el 20 Junio del 2014.

Síntomas: refiere notar peso en la vagina al estar de pie y hacer esfuerzo, sensaciones que ya tenía en el anterior embarazo. Le cuesta hacer la digestión, padece de estreñimiento y presenta dolor en el pubis irradiado hacia la ingle cuando pasa de sedestación a bipedestación. Se mantiene su dolor habitual del hombro izquierdo y comienza a presentar leve edema gestacional en miembros inferiores.

Hábitos: trabaja sentada. No realiza ejercicio habitualmente. Durante su primer embarazo hizo natación para embarazadas.

Examen físico:

Observación estática en bipedestacion: asimetría de carga, mayor apoyo en pierna izquierda, inclinación tronco hacia el lado derecho. Hiperlordosis diafragmática, dorso plano y rectificación cervical, hombros en báscula anterior.

Observación dinámica: Buena estabilidad sacroilíaca, retracción de cadena posterior.  Limitada flexión hombros por dolor en el izquierdo.

Valoración abdominal y vaginal: presenta ligera diástasis abdominal funcional supraumbilical, difícil de cuantificar por la gestación.

El test de los elevadores del ano nos muestra un tono del suelo pélvico bajo 2/5, realiza contracciones parásitas de glúteos. No diferencia entre plano superficial y profundo. Cistocele  o prolapso vesical grado I, no realiza bloqueo perineal al esfuerzo.

Objetivos durante el embarazo: mantenimiento físico y corrección postural para prevenir lesiones y eliminar acortamientos que le generan su dolor de hombro, propiocepción, fortalecimiento y flexibilidad del suelo pélvico, prevenir la  incontinencia urinaria de esfuerzo en último trimestre.

Tratamientos realizados:

·         5 sesiones individuales de fisioterapia perineal en las que realizamos:

Técnicas de imagen corporal para reconocer la pelvis, como se modifican sus estrechos con el movimiento de las piernas, tronco y posición neutra de la pelvis.

Técnicas manuales propioceptivas para el suelo pélvico, con palpación a nivel del núcleo fibroso central del periné.

Biofeedback con electrodos de superficie (una vez aumentamos el testing a 3/5).

Potenciación analítica de transverso abdominal en supino, sedestación y cuadrupedia.

Estiramientos analíticos de piramidal, glúteo medio y estiramientos en cadena muscular (rana al suelo de RPG) con insistencia en tensor de la fascia lata y trapecio superior.

·         Durante 2 meses de su embarazo realiza natación para embarazadas, ejercicios de estabilidad lumbar y movilidad pélvica, potenciación de musculatura estabilizadora escapular y ejercicios circulatorios.

·         Durante 1 mes realiza Pilates suelo para embarazadas, que debe parar por amenaza de parto prematuro (aumento del líquido amniótico). Al empezar en el 7º mes de embarazo nuestro objetivo es: disociar suelo pélvico de transverso abdominal, potenciar miembros superiores e inferiores, técnicas articulatorias de la pelvis, flexibilización de aductores y ejercicios de potenciación de multífidos.

POSPARTO: Valoración del 2 de Julio 2014

Gestación de 36 semanas, dio a luz el 30 de mayo del 2014,  Parto vaginal, con anestesia  epidural, rápido, peso del bebé 2,200Kg, episiotomía leve (2 puntos superficiales), posición de pujos semisentada.

Refiere sensación de no poder solicitar su periné, escapes esporádicos de gases, dolor en torno a los puntos de la episiotomía, hemorroides  y estreñimiento. Dolor de cervicales y leves mareos tensionales.

Está dando lactancia.

Exploración física:

Asimetría ósea iliaco izquierdo a posterior, en carga actitud en rotación a la derecha.

Abdomen no competente ante tos o risa.

Diastasis de 1cm supraumbilical y de 0,5cm infra umbilical.

Suelo pélvico fuerza 1/5, sin control.

Cistocele grado 2, prolapso uterino grado 1, rectocele grado 1.

Episiotomía que solo afecta al transverso perineal. No presenta puntos Gatillo Musculares asociados.

Objetivos en el posparto: Mantener la continencia, recuperar estática pélvica y competencia abdominal, tratamiento de fibrosis cicatricial.

Cabe decir que el bebé tiene un retraso del desarrollo motor, por lo que la paciente debe acudir a diferentes consultas médicas y no puede ser constante en el tratamiento.

Tratamientos realizados en el primer y segundo mes:

·         Electroestimulación intracavitaria para fibras intermedias: corriente bifásica simétrica,  con trenes de impulso de 3 seg de duración y 3 de reposo, tiempo 10 minutos, frecuencia 50Hz, amplitud de pulso 200 msg, siempre acompañándolo de la contracción activa por parte de la paciente.

·         Biofeedback  son sonda vaginal periform^©, con el mismo tiempo de trabajo que antes pero con 20 repeticiones, para la estimulación de la parte tónica del músculo.

·         Apnea inspiratoria previa a hipopresivos en supino y con el bebé en las piernas.

·         Ejercicios de co- contracción suelo pélvico y transverso con el bebé.

·         Terapia manual miofascial en obturador interno y núcleo fibroso del periné.

Evolución:

Deja lactancia y retoma su menstruación, en la exploración ya sólo se aprecia el cistocele y rectocele, sigue notando escape de gas pero sólo cuando carga con el bebé.

Añadimos al tratamiento:

Técnicas propioceptivas manuales con espejo y contacto de la paciente, trabajo con la sonda vaginal como biofeedback con el objetivo de potenciar las fibras tónicas.

Trabajo con vibración para aumento del tono de base.

Inicio ejercicios depresivos con activación más focalizada en periné posterior. Hipopresivos en bipedestación, sin meter mucha carga de brazos por su dolor de hombro.

SGA rana al suelo con tiempo 4 para suelo pélvico.

Durante unos meses debe parar su tratamiento por la incorporación al trabajo y realiza sólo sesiones de rehabilitación para cervicales y hombro basadas en osteopatía y reeducación postural global.

AL AÑO DEL POSPARTO

Retoma el tratamiento individual realizando una sesión semanal, encontrándose igual con los escapes de gases y notando una desviación del chorro miccional,  reconoce no haber podido hacer nada, como mucho los hipopresivos. En cuanto a la diastasis tenemos 4 cm supraumbilical y 3 cm infra umbilical.

Objetivo principal: potenciar la estabilización abdominal por el incremento de su diástasis.

Tratamientos. Hipopresivos en posición de venus, atenea y artemisa, en supino asimétricos para elevar su cúpula diafragmática izquierda.

Evolución y decisiones tomadas para modificar su tratamiento: conseguimos que desaparezcan las contracciones parásitas de glúteos con un biofeedback de dos canales, uno en glúteo mayor superficial y el otro en vagina con sonda.  Conseguimos un umbral de activación de 9 micros voltios. Diastasis de 2 cm supraumbilical y 1 cm infra umbilical.

·         Al mes de tratamiento los escapes de gases no ocurren, se mantiene la desviación del chorro de la orina y existe un aumento de fuerza en suelo pélvico. Se pautan ejercicios en sedestación para casa, trabajo manual  con vibración en lado más hipotónico y continuamos con hipopresivos dos veces por semana en 3 posiciones.

·         A los dos meses: incorporamos el trabajo con bfb de fibras fásicas y bloqueo perineal al esfuerzo en transferencias posturales.

Hipopresivos modificados para trabajar su cadena muscular posterior.

·         Al tercer mes: tiene un test de elevadores de 3/5, una diastasis de 1,5 cm infraumbilical y 2 cm supraumbilical. Ya no refiere escapes de gases, no se desvía el chorro miccional. Seguimos trabajando el bloqueo perineal con espiración resistida y co-contracción del transverso (hinchando un globo), continuamos con los ejercicios depresivos e hipopresivos dinámicos. Se propone el paso de sesiones particulares a sesiones grupales de control postural y suelo pélvico tras el verano.

·         COMIENZO DE ACTIVIDAD COLECTIVA:

Valoración  de la diastasis: 1,5 cm infraumbilical y 1 cm supraumbilical, lo que significa una buena evolución y además apreciamos el signo de expulsión de los dedos al hacer una elevación de forma funcional, por lo que podemos afirmar que existe la generación de tejido alrededor de la línea alba.

La clase consiste en: ejercicios de control motor en su caso cervical y escapular, ejercicios de bloqueo suelo pélvico ante esfuerzos y potenciación de fibras fásicas.

Ejercicios hipopresivos con 3 repeticiones en tres en posiciones de sentado y caballero, utilizando posturas asimétricas por la hipertonía de su cúpula diafragmática izquierda.

La clase finaliza con Streching global activo (SGA) para estirar aquellas cadenas musculares más acortadas.

Evolución tras un mes de actividad colectiva:

–          Valoración final: la competencia abdominal mejora, expulsando menos los dedos con un aumento de la presión abdominal.

La diastasis mide: 1cm infraumbilical y 0,5 cm supraumbilical. Las dos cúpulas diafragmáticas se elevan de forma simétrica, sin hipertonía.

–          Los ejercicios de suelo pélvico progresan a ejercicios en superficies inestables.

Los hipopresivos pasan a realizarse de forma dinámica.

Se hace más hincapié en la coactivación del transverso abdominal  y suelo pélvico y en la introducción a ejercicios de potenciación abdominal en isométrico “tablas”.

Conclusión: Se consigue una buena estática pélvica y continencia, así como una sorprendente mejoría en la diástasis abdominal.

Cabe decir por tanto que la constancia en la realización de estos ejercicios es muy importante, incluso una vez que haya cesado la sintomatología.

Bibliografía:

Romero-Morante, M., and B. Jiménez-Reguera. «Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto.» Fisioterapia 32.3 (2010): 123-130.

Rial, Tamara, Camilo Villanueva, and Irene Fernández. «Aproximación conceptual y metodológica al método hipopresivo.» EFDeportes. com, Revista Digital 16.162 (2011).