CASO CLÍNICO: EPISIOTOMÍA. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SUELO PÉLVICO POSTPARTO

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Motivo de consulta:

Paciente de 32 años que, tras dar a luz de su primer hijo en febrero de 2014, acude a consulta de fisioterapia para valoración y tratamiento del suelo pélvico, una vez pasada la cuarentena.

Entre sus síntomas comenta persistencia de dolor costal derecho que se irradia hacia atrás (zona de charnela dorso-lumbar) y que ya tenía previo al parto, dolor abdominal bajo, estreñimiento y dispareunia superficial++ y profunda.

No refiere incontinencia urinaria ni fecal.

Datos obstétricos:

El parto fue vía vaginal. La posición adoptada para el expulsivo fue en sedestación (postura que pudo adoptar gracias a la preparación física obtenida durante el embarazo).

Episiotomía mediolateral derecha, con 5 puntos de sutura.

Peso y tamaño del bebé:pesó 3,720kg y midió 52 cm.

Exploración física:

• Morfotipo postural anterior, destacando la hiperlordosis lumbar y pelvis en anteversión.
• Hipertono diafragmáticogrado II (hemicúpula derecha++).
• Diástasis de los rectos del abdomen:2 traveses de dedo (infraumbilical++).
• Test de incompetencia abdominal positivo.

VALORACIÓN INTRACAVITARIA:

• Buena coloración de la zona vestibular.
• Se aprecia episiotomía mediolateral derecha, de 2 cm aprox. de longitud, ligeramente hipertrofiada, con adherencias++.
• Hipertonía musculatura superficial del suelo pélvico (transverso superficial derecho++).
• Núcleo fibroso central del perinéhipotónico, que se abomba con la maniobra de Valsalva.
• Test de los elevadores del ano 1/5, con pérdida de la propiocepción (tiende a contraer haciendo Valsalva) y del automatismo perineal.
• Presencia de fecalomas palpables en la pared posterior vaginal que confirman su estreñimiento.
• En el examen de la estática pélvica, se observa uretrocele y cistocele grado I.
• Congestión en el fondo de saco de Douglas, con dolor a su palpación así como a la movilidad del cuello uterino.
• Examen neurológico: Reflejo miotático y bulbo-cavernoso presentes y conservados.  Buena sensibilidad de los dermatomas S2-S5.

Objetivos del tratamiento:

• Mejorar el esquema corporal de la paciente y enseñarle a tomar conciencia de su suelo pélvico así como de una contracción eficaz, evitando maniobra de Valsalva.
• Normalizar el tono muscular del suelo pélvico: planos superficial y profundo.
• Normalizar el tono de la cincha abdominal.
• Resolver la dispareunia superficial y profunda.
• Mejorar la clínica de losprolapsos.
• Mejorar el estreñimiento.
• Restaurar el automatismo perineal y abdominal.

Tratamiento:

A corto plazo (fase en la que nos encontramos)

• Tratamiento de bandas tensas y PGM de la musculatura superficial del periné.
• Liberar adherencias de la episiotomía.
• Mejorar la congestión en fondos de saco así como la movilidad del cuello uterino.
• Utilización del biofeedback para toma de conciencia de la contracción del suelo pélvico.
• Potenciación de la musculatura profunda del perinémediante técnicas manuales y electroestimulación endocavitaria (fibras tipo I y II).
• Ejercicios de transverso del abdomen en decúbito supino.
• Enseñar una correcta postura defecatoria, evitando en todo momento maniobras de Valsalva.

A medio plazo

• Ir poco a poco consiguiendo un mayor trabajo activo (destete del biofeedback y de las corrientes de electroestimulación).
• Trabajo en co-contracción del transverso abdominal y del suelo pélvico en diferentes posturas, a favor y contra la gravedad.
• Automatizar la contracción del suelo pélvicoante esfuerzos de hiperpresión intraabdominal.

      A largo plazo

• Automatizar la contracción del suelo pélvico y de la cincha abdominal en sus actividades de la vida diaria.

Evolución

Tras 4 sesiones de tratamiento se aprecia mejoría:

• La dispareunia superficial ha desaparecido al mejorar la movilidad de la cicatriz y el hipertono de la musculatura superficial del periné. Persiste una ligera molestia a la palpación del fondo de saco de Douglas, sin que genere dispareunia profunda.
• Test elevadores del ano 3/5, con mejoría de la percepción y control del suelo pélvico, pero persiste la fatiga++.
• Mejor tono cincha abdominal, aunque sigue incompetente.

La paciente continúa en tratamiento de fisioterapia en nuestro Centro Médico y de Rehabilitación. Para cualquier consulta relacionada no dude en ponerse en contacto con nosotros.

IMÁGEN:http://centralbap.adam.com/content.aspx?productId=38&pid=38&gid=000136