CASO CLÍNICO: CAUDA EQUINA Y DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO ASOCIADA

Tiempo de lectura aprox: 3 minutos, 54 segundos

Síndrome de Cauda Equina. Introducción:

¿Qué es el síndrome de cauda equina o de cola de caballo? Se trata de un conjunto de signos y síntomas provocados por la compresión de las raíces nerviosas lumbares a partir de L1 – L2 (primera y segunda vértebra lumbar), lo que muchos autores denominan filum terminale, donde deja de existir medula espinal.  Uno de los detonantes de todo este cuadro médico, es la presencia de hernia discal lumbar, en L4 – L5 o L5 – S1, siendo su porcentaje de evolución hasta estos síntomas de un  1- 2%, y por tanto muy infrecuente.

Se caracteriza por la presencia de dolor lumbar irradiado por miembros inferiores, déficit motor y sensitivo, mucha dificultad para la marcha, hipoestesia (disminución de la sensibilidad) en silla de montar, en la zona perineal,  y alteraciones  en la esfera pélvica como  alteraciones urinarias, fecales o disfunción sexual.

Su tratamiento, en un primer caso,  es una urgencia quirúrgica, realizando una discectomía con descompresión temprana del canal medular. Está en discusión el momento de la operación; si antes de 48h o  una vez pasando una semana de la aparición de los síntomas más severos, como retención de orina, hiporeflexia de los miembros inferiores, e hipoestesia en silla de montar.

Presentación del caso:

Varón 34 años. Sin antecedentes clínicos de relevancia. Sobrepeso.

Historia clínica: intervenido de discectomía L5- S1, el 4 de Marzo 2013.

Presentación de pruebas:

• Resonancia Magnética columna lumbar, con fecha previa a la cirugía, muestra gran hernia discal posterolateral derecha L5-S1, con un voluminoso fragmento discal extruido que migra posteriormente en el interior del canal y comprime y desplaza saco tecal.
• Urodinamia: se realiza flujometría: en la que  se observa una micción disfuncional o disinergia esfinteriana, vacía a base de valsalvas abdominales,  patrón de obstrucción tanto con mucho flujo como con poco. Y cistomanometría de llenado:  leve Incontinencia urinaria a las pruebas de provocación de esfuerzo, presión del detrusor muy baja. Sensibilidad vesical disminuida o inespecífica. Primer deseo a los 207ml, mucha acomodación vesical. Capacidad cistomanométrica  523ml.
• Electromiografia: Lesión neurogénica crónica en territorios correspondientes a miotomas L3-S1 bilateralmente, de grado importante en territorios L5 y S1 con predominio derecho y L3 en izquierdo, grado moderado – importante en el resto.

Valoración de fisioterapia:

• En la anamnesis el paciente refiere no dolor, pérdida de sensibilidad del tacto protopatico y epicritico, teniendo mucha dificultad en distinguir presión con el extremo  afilado de un clip a otro extremo  romo en dermatomas S1-S2-S3. Sensación de calambres o espasmos esporádicos.  Impotencia,  y falta de eyaculación. Síntomas de vaciado: retardo  para el inicio de la micción.  Síntomas de llenado: Sensación vesical disminuida. Usa pañales debido a la incontinencia urinaria de esfuerzo. Frecuencia miccional diaria muy reducida sólo 5 veces de media. Presenta estreñimiento. Hábitos: mucha ingesta de te frío y coca cola.
• Examen abdominal: respiración costal superior, y no competencia abdominal. Cicatriz en zona lumbar adherida a planos profundos de la fascia toracolumbar.
• Al examen rectal: observamos hipertono en músculo isquiocavernoso, bulvocavernoso y transverso perineal superficial. Hipotono 1/5 sin presencia de signos de contracción muscular en el plano de los elevadores del ano. Ángulo anorectal de más de 90º-

Objetivos del tratamiento:

• Conseguir la relajación de los músculos del suelo pélvico al orinar, y no vaciar a base de prensa abdominal.
• Reeducación del suelo pélvico profundo.
• Trabajar hábitos de ingesta de líquidos, no excitantes para la vejiga.
• Recuperar la sensibilidad en los dermatomas citados.

Tratamiento:

1ª fase

Dos  sesiones  semanales, combinadas con el inicio de rehabilitación para la zona lumbar. Basada en terapia manual, vendaje neuromuscular,  cinesiterapia para recuperar el movimiento, y ejercicios de estiramiento.

• Durante el primer mes: enseñanza de una respiración diafragmática al mismo tiempo que relajamos el suelo pélvico, para una correcta mecánica de la micción.
• Electroestimulación muscular (EEM), para fibras intermedias, técnica propioceptiva, con electrodos superficiales  situados en el núcleo fibroso del periné. Complementado con la pauta de ejercicios propioceptivos perineales con la ayuda de  un espejo.
• Técnicas comportamentales como el diario miccional, que nos sirven como evaluación y recogida de datos sobre volumen miccional, y mecanismo que produce los escapes.

2º fase

Una sesión semanal.  Pasado un  mes logramos el objetivo de eliminar la disinergia muscular  y el residuo posmiccional, valorado mediante la apreciación del paciente y la realización de un electromiograma del vaciado en el servicio de urología de su hospital de referencia. Aparecen parestesias en S2-S3 que lo interpretamos como signos de regeneración nerviosa.  Los escapes son con esfuerzos más dinámicos o ataques de risa.

• Trabajamos la desensibilización de los dermatomas mediante  ejercicios de localización, y de discriminación con distintos estímulos propioceptivos  (presión suave, percusión),  y diferentes objetos (dedo, clip, gasa) y técnica de desensibilización espinal segmentaria, con punción seca de las metámeras correspondientes.
• Seguimos con el trabajo de EEM (Electroestimulación), pero empezamos a trabajar las fibras tónicas para ganar resistencia y más tono.  Combinamos ya otras posiciones como la sedestación y bipedestación.
• Inclusión de hipopresivosen sus ejercicios, para el estreñimiento y leve hemorroide, la cual también tratamos  con drenaje linfático manual.

3ª fase y actual

Seguimos con una sesión semanal. Tras realizarle una nueva flujometría ya no se  obtiene patrón de obstrucción, y consigue orinar una gran cantidad de 407 ml.  Ya no usa ningún tipo de protección para los escapes de orina.

• Comenzamos el trabajo de la esfera anal, debido a la alternancia entre estreñimiento y diarrea, y en ocasiones el fallo de la sensibilidad al llenado rectal, y una hiporreflexia del reflejo recto anal estriado.
• Utilizamos el biofeedback con sonda anal.

Evolución global

Favorable en las 18 sesiones. Desde Junio del 2013  hasta la fecha, la sensibilidad al tacto protopático la está recuperando y diferencia el objeto que le toca siendo capaz de distinguir entre presión y nocicepción. No tiene escapes, es capaz de realizar un buen vaciado de la vejiga aun permaneciendo un detrusor hipoactivo, y puede realizar todas las actividades de su vida diaria, aunque permanece de baja laboral por no poder levantar pesos.

Puntuación en el cuestionario de calidad de vida en incontinencia urinaria  I-QOL= 80/100, y en calidad de vida en la incontinencia fecal (FIQLI)= 79 (4/43/28/4). El objetivo en el futuro es continuar el trabajo de reflejos recto-anales, prevención de estreñimiento y la incorporación a una actividad física controlada como es un grupo de Pilates y control motor.

Adjuntamos imágenes de la evolución de su flujometría.

Bibliografía:

• Romero, J. F., Bermejo, F. T., & Sanz, J. M. (2012). Síndrome de cauda equina secundaria a hernia discal lumbar gigante. Trauma, 23(1), 5-9.
• UROLÓGICAS, A. (2005). Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp, 29(1), 16-30.
• 1. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-465-A-10 E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos C Dumontier MT Froissart C Dauzac J Monet.