Tratamiento quirúrgico en la fractura de rótula

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Una vez analizada la anatomía y biomecánica de la rótula, vamos a analizar las posibilidades de tratamiento que se pueden realizar y los criterios de elección para cada una de ellas.

La elección de un tratamiento conservador o quirúrgico va a depender en gran medida del tipo de fractura que hayamos sufrido y de las características de la misma.

Se optará por un tratamiento conservador en los casos en los que la fractura no este desplazada, y no se cumplan los criterios quirúrgicos establecidos.

Eltratamiento quirúrgico se plantea en los casos en los que se haya producido una lesión en elaparato extensor (Cuádriceps, tendón rotuliano, cuadricipital…), haya más de 2 mm de incongruencia articular o más de 3 mm de desplazamientoen la línea de fractura, exista una conminución severa o haya fracturas osteocondrales.

Los objetivos principales que se buscan son preservar la función de la rótula, restaurar la continuidad del aparato extensor de la rodilla y conservar en la medida de lo posible la mayor parte posible de la rótula, obteniendo una buena alineación de los fragmentos y una osteosíntesis estable que permita una movilización temprana, reduciendo las complicaciones de las fracturas intraarticulares.

El abordaje quirúrgico que se suele realizar consiste en realizar una incisión longitudinal en la cara anterior de la rodilla afectada proporcionando así una excelente visión de la rótula, del aparato extensor proximal y distal y de la articulación si fuera preciso.

En el caso de que el desplazamiento, o la incongruencia articular se encuentren por encima de los criterios mínimos anteriormente establecidos, las técnicas recomendadas son:

·         Cerclajes con alambres: Es el método ideal para el tratamiento de las fracturas transversales de rótula sin conminución en el que, mediante las bandas de tensión colocadas se transforman las fuerzas de tensión y tracción verticales propias de la articulación en fuerzas de compresión que ayudan a mantener la rótula fijada y estable y a que la consolidación ósea se produzca en las mejores condiciones. En los últimos estudios ₁ se está viendo si la disposición de las bandas en vertical u horizontal presenta diferencias, viéndose que en fases iniciales, el realizar un cerclaje en ocho de manera horizontal tiene mejores resultados que si se realiza de manera vertical, ofreciendo ambos métodos los mismos resultados a largo plazo.

·         Osteosíntesis con tornillos canulados o con agujas de Kirschner: Está indicada en fracturas transversales o longitudinales sin conminución severa en aquellos pacientes con buena calidad ósea. Numerosos estudios consideran que los tornillos interfragmentarios  deben combinarse con los cerclajes distractores en bandas de tensión mencionados en el punto anterior, mejorando significativamente la estabilidad de la fractura  si se compara con la utilización de manera aislada de cualquiera de estos métodos.

·         Material biodegradable y reabsorbible: Se utiliza en fracturas osteocondrales. La ventaja de este tipo de material es que no es necesaria una segunda intervención quirúrgica para retirar el material, aunque es importante conocer sus características mecánicas, ya que este tipo de material van perdiendo progresivamente su capacidad de resistencia, desde las dos semanas en el caso de las agujas de acido poliglucolico (PGA) hasta los seis meses de las agujas de acido poliáctico (PLA).

Y en el caso de que haya una conminución severa, las opciones quirúrgicas que se plantean son:

·         Patelectomía parcial: Esta técnica está indicada en los casos en los que no resulta posible realizar la osteosíntesis debido al grado de conminución de la fractura, pero existe un gran fragmento anclado al aparato extensor, se procura conservarlo, realizando una sutura transósea a la parte distal o proximal del fragmento si el extremo libre corresponde al tendón rotuliano o al cuadricipital. En el caso de que el extremo libre sea el correspondiente al tendón rotuliano, se protegerá con un cerclaje de refuerzo desde el extremo superior de la rotula hasta la tuberosidad tibial anterior, tensándose a 90º de flexión de rodilla para evitar complicaciones futuras.

·         Patelectomía total: Cuando no existe un fragmento lo suficientemente estable como para que soporte las tensiones a las que se va a ver sometido por el aparato extensor, se realiza una extracción total de los restos óseos de la rotula, alargando y uniendo los tendones cuadricipital y rotuliano hasta convertirlos en un único tendón.   El principal inconveniente de esta cirugía es la perdida de la ventaja mecánica que la rótula, actuando como brazo de palanca, nos proporciona, por lo que en el proceso de rehabilitación será necesario lograr entre un 15 y un 30% más de fuerza en el aparato extensor para lograr la extensión completa. Debido a esto en algunos casos se suele realizar una osteotomía de avance en la tuberosidad tibial para compensar este déficit mecánico.

Las complicaciones que estas intervenciones quirúrgicas suele producir son:

§  Rigidez

§  Patela Baja

§  Fracaso de la osteosíntesis

§  Pseudoartrosis

§  Artrosis femoropatelar

§  Intolerancia de la fijación

En el Centro Médico y de Rehabilitación Premium Health & Sport disponemos de un equipo humano en constante formación e instalaciones para llevar a cabo la recuperación de cualquiera estas intervenciones quirúrgicas en las mejores condiciones.

Realizado por Sergio Vázquez, fisioterapeuta de Premium Health & Sport.

Bibliografía

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Lee, S. K., Hwang, Y. S., & Choy, W. S. (2014). Horizontal Versus Vertical Orientation of the Loop for Tension Band Wiring of Transverse Patella Fractures. Orthopedics, 37(3), e265-e271.

Sems, S.A., Vaquero, J. (2009) Fracturas de la rodilla. Madrid: Editorial Panamericana

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