Caso clínico. Tratamiento precoz de un linfedema postmastectomía

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A continuación vamos a exponer el caso clínico de una paciente con linfedema grado 1 que acude a tratamiento. Se trata de una mujer, de 38 años intervenida por un carcinoma lobulillar infiltrante de 3 cm por 3,5 en cuadrante inferior interno de mama izquierda en el año 2012.

El linfedema es una de las secuelas más frecuentes tras el cáncer de mama. Una de cada cinco mujeres acaba desarrollándolo, con una mayor frecuencia dentro de los tres primeros años tras finalizar el tratamiento. A veces aparece más precoz, otras tardíamente. En el caso de nuestra paciente, aparece dentro de ese plazo, siendo un hallazgo durante el transcurso de un tratamiento de rehabilitación.

La causa del linfedema tras un proceso de cáncer de mama puede ser la extirpación de ganglios linfáticos cuando se extirpa el tumor o el tratamiento de radioterapia, o también la combinación de ambas situaciones. Se trata de una enfermedad crónica con diferentes grados de afectación que conlleva una disminución en la funcionalidad y calidad de vida de las personas afectadas.

Valoración

Nuestra paciente acudía a rehabilitación por disminución en la función del hombro izquierdo por dolor y limitación de la movilidad. En el transcurso de las sesiones se apreció un aumento de volumen en hemitórax izquierdo, de consistencia blanda sin fóvea y se la derivó para realizar un tratamiento específico para linfedema.

La aparición del linfedema no suele ser un aumento de volumen brusco, los primeros síntomas pueden ser la sensación de pesadez en el brazo o endurecimiento de algunas zonas del mismo. Es bueno conocer esta primera etapa para reconocerla y actuar pronto con un tratamiento precoz, y así evitar el avance del linfedema.

En la valoración que se hizo recogimos en la anamnesis datos relativos al proceso oncológico de la paciente que nos pudieran aportar información interesante.

• Proceso oncológico: cuadrantectomía inferior medial de la mama izquierda con extracción de ganglio centinela, que dio positivo en el análisis patológico, por lo que se procedió a la extracción de todo el paquete ganglionar axilar. El avance en las técnicas quirúrgicas en cáncer de mama, por ejemplo, la técnica del ganglio centinela, está consiguiendo reducir la incidencia y probabilidad del linfedema, ya que reduce el número de ganglios extirpados, haciéndolo sólo cuando es necesario. Nuestra paciente recibió tratamiento de radioterapia y quimioterapia, así como una radioterapia intramamaria especial llamada braquiterapia. La radioterapia aumenta el riesgo de linfedema pues fibrosa los tejidos en los que se aplica, dañando los vasos linfáticos y dificultando el movimiento de líquido en el tejido.
• En la inspección apreciamos aumento de la marca del sujetador de mama izquierda en la parte superior así como un aumento de volumen en parilla costal izquierda que abarca la cara lateral y posterior de la misma alcanzando el borde externo escapular. La coloración es homogénea respecto al resto del cuerpo.
• Palpamos la zona afectada y nuestro tacto no deja fóvea. La paciente refiere disestesias en la piel de la axila, borde externo de escápula y cara posterior e interno del tercio proximal del brazo, describiéndolas como acorchamiento, adormecimiento y sensación de “grima”. La región pertenece al dermatoma que inerva el nervio intercostobraquial interno proveniente de raíz T2 y al nervio braquial cutáneo interno (C8 y T1). Estas sensaciones están presentes desde la cirugía, llegando a causar incluso molestia con el roce de la ropa (alodinia). Las cicatrices son móviles y normotróficas, presentando también hiperalgesia al roce.
• Para valorar el alcance del linfedema realizamos medición del perímetro de ambos miembros superiores en varios puntos de brazo, antebrazo y mano. Esta valoración, llamada circometría, revela un tamaño similar en ambos miembros superiores. Consideraríamos entonces que nos encontramos en un linfedema 1 en mama y tórax y un linfedema grado 0 en miembro superior.

Atendiendo a la parte más física del edema, hablaríamos de linfedema si apreciamos un aumento de volumen de 2 cm o más en el perímetro de parte o todo el miembro. Pero si atendemos al modelo biopsicosocial de la salud, también habría que valorar otros aspectos más subjetivos como alteración de la sensibilidad, sensación de pesadez, diferente coloración, impacto en la vida social… Antes de la aparición de un aumento notable del tamaño del brazo, la persona puede notar ya este tipo síntomas como pesadez que pueden ser una señal de alarma en un paciente bien informado. Es fundamental que un paciente tras una cirugía o tratamiento por cáncer de mama sea informado de los cuidados que debe llevar para evitar la aparición del linfedema y a reconocer cuándo aparece.

En relación a este apartado, se valora también el balance articular en el hombro de nuestra paciente, encontrando una limitación a la flexión activa de 110º y 100º en el movimiento de abducción. Las rotaciones también se encuentran limitadas.

Tratamiento

El tratamiento del linfedema incluye varios aspectos dirigidos a la reabsorción del aumento de líquido intersticial, la generación de nuevas vías linfáticas que puedan compensar el déficit existente y la enseñanza de un programa de cuidados que eviten la evolución del linfedema.

• La parte principal del tratamiento es la realización del drenaje linfático manual (en adelante DLM) donde el fisioterapeuta realiza maniobras dirigidas a la reabsorción local del edema y maniobras de derivación que activan regiones ganglionares que ayuden a la parte mermada del sistema linfático, como es la vía contralateral en miembro superior (transaxilar, transupraclavicular y supraclavicular, anterior y posterior) y la via inguinoaxilar del miembro inferior homolateral.
• En el caso de nuestra paciente no aplicamos medidas de contención tras el DLM pues no hay aumento de volumen como tal. Se le aplica los viernes una tira de kinesiotape en la zona costal para que actúe durante los dos días del fin de semana en los que no recibe tratamiento.
• Para influir en las sensaciones disestésicas de la paciente, en las maniobras de DLM utilizamos diversas posturas que modifican la tensión neural en neuroeje para dar un estímulo progresivo al nervio que ayude a recuperar la sensibilidad. Utilizamos la parte del DLM en el que la paciente está tumbada de lado, variando la posición de la columna desde flexoextensión neutra lumbar, dorsal, cervical y craneocervical (máxima relajación de neuroeje), aumentando la tensión en las siguientes sesiones hasta llegar a flexión de la columna. Las maniobras de DLM sobre las zonas disitésicas actuarían como un estímulo agradable y repetido que podría llegar a modificar la información errónea que manda el nervio. También realizamos una maniobra de movilización específica del nervio intercostobraquial interno (neurodinamia) palpando la piel inervada por el mismo mientras realizamos abducción del hombro y lateroflexión homolateral cervical. Esta maniobra ayudaría al deslizamiento del nervio sin tensión sobre el mismo.
• Se le informa de consejos a realizar o actividades a evitar con ese miembro para evitar aparición de linfedema. También se realiza la enseñanza de un protocolo de ejercicios que incluye respiración, círculos de hombros, serrato anterior y movilidad de hombro. Nos centramos en la región torácica y de hombro que es la más afectada.

En la valoración final, se aprecia una disminución de la marca en mama, indicativo de la mejoría del edema. No se ha llegado a producir modificación de las disistesias.

Ya que el linfedema es una patología crónica, nuestra paciente es emplazada a realizar con continuidad el programa de ejercicios y los cuidados preventivos, así como a realizar periódicamente un tratamiento de drenaje linfático manual.

En el Centro Médico y de Rehabilitación Premium Health & Sport disponemos de especialistas en drenaje linfático manual que le ayudarán a tratar su caso de manera personalizada.