Caso clínico: Dolor pélvico crónico tras prostatectomía

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Las causas de la instauración de un dolor perineal en el hombre, pueden ser de origen miofascial, estreñimiento crónico, traumatismos, o tras cirugías de urología, como es el caso que nos incumbe.

Cabe destacar la variedad de síntomas tanto a nivel visceral como de carácter difuso e invalidante que pueden referir los pacientes, lo que explicamos por la sensibilización central que puede provocar estados de hipersensibilidad visceral o muscular, disestesias o sensaciones extrañas y anomalías de funcionamiento como puede ser alteraciones en la micción, función sexual o defecación.

En este caso clínico de fisioterapia vamos a describir parte del tratamiento de un paciente que ya recibió fisioterapia conservadora con los mismos profesionales hace un año, pero por circunstancias personales y no poder acudir durante 6 meses al tratamiento no se han mantenido los resultados, lo cual nos lleva a describir tres fases del tratamiento, nuevos objetivos en cada una . Estudiarlo y exponer la nueva temporización del tratamiento, una vez comienza como caso clínico, para posterior aprendizaje.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Varón de 71 años. Intervención deprostatectomía radical, con técnica de laparoscopia robótica, en el año 2009 y de fisura anal posteriormente.

Anamnesis: refiere dolor desde hace 3 años, en esfínter anal y pubis a nivel profundo, de forma constante. Tiene empeoramiento del dolor después de ir al baño y tras largos periodos en sedestación. En este último año se ha añadido un dolor de características quemantes en el pene, cuando va a orinar.

• Refiere un dolor según una escala verbal de 6/10, (ya con cierta mejoría respecto a sus sesiones anteriores donde refería un 8/10)
• El dolor le mejora mucho con el calor húmedo.
• Se le entrega a cumplimentar el cuestionario Mc Gill del dolor, describiéndolo con los siguientes: dolor en forma de sacudida, latigazo o pinchazo en un grado severo y que atormenta en un grado leve. Su Intensidad: 30mm/100mm de dolor en la última semana. El dolor en el momento de cumplimentación era molesto.

Para valorar si el dolor es de origen neuropático o puede ser por atrapamiento del nervio pudendo, añadimos a la entrevista el cuestionario DN4, dónde obtiene una puntuación de 2/10, por lo que se descarta este origen del dolor.

En la valoración de su nivel de aceptación al dolor: 0 de aceptación de su dolor y 49 de disposición a las actividades.

Como pruebas realizadas aporta una RMN pélvica en la que no hay hallazgos.

Tratamientos complementarios que ha realizado: infiltraciones en las raíces sacras con corticoides en mayo de 2012, ( sin resultados) realización de sesiones de Shiatsu y acupuntura que tampoco alivian su dolor, y variedad de visitas a diferentes especialistas los cuales pautan distinta medicación, a lo que hay que añadir que el paciente no es constante en su seguimiento: pregabalina, gabapentina, relajante muscular, complejo de vitamina b12, calmantes como el Nolotil y antiinflamatorios como Airtel e ibuprofeno.

Exploración física:

Cicatrices laterales y mediales en pared abdominal, no presenta puntos gatillo musculares en músculos abdomen.

Suelo pélvico: reflejos anal y bulvocavernoso presentes, sensibilidad y transmisión fascial al pene, correctos. Presenta Puntos Gatillo Musculares en obturador interno izquierdo, elevador del ano izquierdo y esfínter anal externo parte derecha. En el transverso perineal presenta un punto gatillo activo que reproduce su nuevo dolor quemante. Bostezo en esfínter anal interno. Balance muscular: 3/5, hipertono global.

Tratamiento

· Primera fase del tratamiento ( etapa anterior)

• Terapia manual conservadora de los puntos gatillo de musculatura externa al suelo pélvico como: pelvitrocantereos, aductores y oblicuo menor y psoas. Y suelo pélvico superficial hasta tolerar el tacto anal.
• Medidas antálgicas combinando TENS de modalidad endorfínica a nivel vertebral S2-S3, y convencional en el nucleo fibroso central del periné.
• US continuo a 0,9 W/cm3 en musculatura afecta.
• Enseñanza de estiramientos postisométricos de Lewit, postura correcta de sedestación y maniobra de evacuación con ayuda del transverso abdominal.

La evolución en este periodo nos lleva a poder realizar el tacto anal y acceder a musculatura profunda al haber reducido el dolor a un 4/10. El paciente usa TENS convencionales en su domicilio durante una hora, de forma diaria.

· Segunda fase de tratamiento, en la que aplicamos lo estudiado para este caso clínico:

• Valoramos posible sensibilización espinal segmentaria, debido a la cronicidad del tratamiento y por volver a encontrar activados los puntos gatillo.
• Testando dermatomas, miotomas, esclerotoma, la conductancia de la piel y la presencia de trofedema, (con las maniobras de pinch & roll, scratching the skin con un objeto punzante), obtenemos que el nivel con más actividad excitatoria neuronal es en S2-S3
• Iniciamos tratamiento con combinación de punción seca en para espinales de este nivel con electroacupuntura. Según técnica de J. P. Shah basada en el bloqueo paraespinal de Fisher et al.
• El ir aliviando el dolor nos permite tratamiento intranal, con compresión isquémica y relajación postisométrica de piramidal, obturador interno, transverso perineal, y elevador del ano ( isquiococcigeo izquierdo)
• Añadimos técnicas globales de inducción miofascial.

Tras 17 sesiones, programamos un descanso, debido a asuntos personales del paciente, tras mejorar y obtener sólo un 2 en la escala verbal del dolor. Se mantiene todo este tiempo con la actividad física diaria, Gabapentina y el uso del TENS domiciliario.

· Fase final de tratamiento:

Vuelve refiriendo altibajos, pero que el dolor se presenta solo cuando va a evacuar más de dos veces, y el dolor de tipo ardiente tiene menos intensidad, siendo más localizado en el lado izquierdo.

Proseguimos con los tratamientos anteriores con una frecuencia de una sesión semanal:

• Cambiando a nivel manual, el trabajo fascial a un plano más visceral, debido a cambios digestivos. Tratamiento de colon descendente, uraco, e Higado.
• Para regular la fisiología intestinal: modificación de la dieta, reduciendo la ingesta de té, y azúcar, y patatas. Complementando el tratamiento con homeopatía y probioticos.
• Añadimos al tratamiento: magnetoterapia a 50 Gauss, y 50Hz, combinado con electroterapia para neuromodulación del dolor en el nervio tibial posterior.
• Educación terapéutica para el dolor crónico y la sensibilización central, sobre todo insistiendo en la parte inhibitoria del dolor que aportan las endorfinas y el ejercicio.Y en la función de su medicación. Y mecanismos de modulación del TENS.

Evolución

Al mes refiere que el dolor se hace más superficial y se localiza más en un punto anterior del EAE.

· Cumplimentando el cuestionario Mc Gill del dolor:

• Adjetivos con grado moderado: latigazo, sacudida, y pinchazo.
• Intensidad 15mm/ 100mm.
• Intensidad en el momento: molesto.

· Pautamos las sesiones más distanciadas, cada 15 días:

• Realizando control motor lumbopélvico en sedestación, y bipedestación
• Así como relajación del tono perineal con biofeedback negativo, aplicándolo al gesto del pujo para evacuar heces.

Evolución Final:

• • Tras 12 sesiones, refiere nulo dolor en la escala verbal, está reduciendo progresivamente la medicación, y ya no usa el TENS.
  • Por último el equipo de Premium Health & Sport, agradece la colaboración, paciencia y disponibilidad del paciente para poder publicar y acceder al aprendizaje de más profesionales sobre su problema.

Si tu caso es similar o tienes dudas en torno a una lesión que sufras te invitamos a que nos contactes.

Bibliografía:

Anderson, R. U., Wise, D., Sawyer, T., Glowe, P., & Orenberg, E. K. (2011). 6-day intensive treatment protocol for refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome using myofascial release and paradoxical relaxation training. The Journal of urology, 185(4), 1294-1299.

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http://aamt.com.au/wp-content/uploads/2012/05/Shah-Workshop-Handout-New-Frontiers-in-the-Matrix-of-Neuro-musculoskeletal-Pain-Integrating-Pain-Mechanisms-with-Objective-Physical-Findings-and-Needling-Strategies2.pdf

Rachlin ES, Rachlin IS ( ed): Myofascial Pain Fibromyalgia . Trigger Point Management, 2^nd editioin. Mosby, 2002: chap. 7,p. 145-173

http://jap.physiology.org/content/99/5/1977

http://www.travellysimons.com/equipo/index.php

Fuente imágen: http://getridofnaturally.com/how-to-get-rid-of-prostate-pain-with-exercises/