Neuroplasticidad y aprendizaje motor tras un daño cerebral sobrevenido

El daño cerebral sobrevenido (DCS) o adquirido, engloba a las lesiones en el encéfalo, sea cual sea su origen, que aparecen de forma agua o imprevista y suponen un cambio súbito en la independencia, la salud y la autonomía de la persona que lo sufre.¹

El DCS puede deberse a múltiples causas:

• Ictus isquémico o hemorrágico (Accidente cerebrovascular).
• Traumatismo craneoencefálico.
• Encefalopatías por tóxicos (fármacos o drogas) o por agentes físicos (radiaciones ionizantes).
• Enfermedades infecciosas (meningoencefalitis).
• Neoplastias.^1,

Tras sufrir esta lesión, el paciente puede cursar con déficits físicos y cognitivos que repercuten en su calidad de vida con consecuencias para él y su entorno (especialmente, su familia).

Los trastornos más graves del daño cerebral pueden ser:

• Déficits físicos como la hemiparesia y alteración de la postura.
• Heminegligencia, afasia o espasticidad.
• Alteraciones en la percepción sensorial.
• Alteración en la función cognitiva, atencional, de la memoria y en la planificación.
• Alteraciones en el plano funcional, en la preparación, ejecución y aprendizaje del movimiento.
• Alteraciones en el plano emocional, comportamental y en las relaciones sociales.^1,2

En la etapa aguda se prioriza reducir la mortalidad, y esto ha conducido a una mayor proporción de pacientes que hagan frente a la discapacidad y tenga la necesidad de recibir rehabilitación neurológica.

En cuanto a la recuperación motora tras sufrir un daño cerebral sobrevenido, ha sido ampliamente tratada como los cambios individuales en dos dominios: función corporal y estructura, para restituir el repertorio de movimientos y actividades de la vida diaria como las realizaba antes de que sucediese la lesión. Estudios han demostrado que la regeneración, la recuperación de la función perdida y el aprendizaje motor tras este tipo de lesión se deben al fenómeno de plasticidad neuronal.^3,4

La fisioterapia neurológica se basa en los principios de neuroplasticidad y aprendizaje motor que explicaremos en este blog. Además, juega un papel muy importante en la recuperación de funciones tras un daño cerebral adquirido teniendo en cuenta el grado de la lesión y el potencial del paciente.

Neuroplasticidad

La neuroplasticidad es la capacidad que poseen las células del sistema nervioso para cambiar y/o regenerarse morfológica y funcionalmente después de haber estado sujetas a influencias patológicas, ambientales o del desarrollo (incluyendo traumatismos y enfermedades), permitiendo así una respuesta adaptativa (o maladaptativa) según las necesidades funcionales.^5,6 En la edad adulta pueden producirse diversos cambios en respuesta a la experiencia y al aprendizaje:⁶

• Morfológicos: neurogénesis, colateralización (formación de nuevas ramificaciones de axones sin dañar para reemplazar las sinapsis perdidas) y regeneración axonal.
• Fisiológicos: facilitando la eficacia sináptica.
• Neuroquímicos: cambios en la concentración de los neurotransmisores y en los receptores de los mismos.^5,6

Sampaio Baptista et al.⁶ han estudiado la capacidad del cerebro para adaptarse a estímulos internos y externos mediante la plasticidad neuronal tras la práctica de una actividad. Esta plasticidad sigue presente en la edad adulta, y se produce a través de estrategias de aprendizaje y la experiencia mediante la repetición de una tarea. Esta capacidad está presente en sujetos sanos que quieran mejorar una destreza y en pacientes que han sufrido un ACV, ya que se pueden producir cambios en la materia gris y blanca en las áreas cerebrales involucradas en dicha tarea (incluida el área sensoriomotora) tras la práctica de una actividad intensiva durante un periodo prolongado.  La revisión de este autor da evidencia a la reorganización y recuperación del cerebro dañado (plasticidad) en respuesta a un entrenamiento motor (intensidad y tiempo) que variará según el paciente, el tipo de lesión (localización, extensión…) y otros factores. Otros autores han añadido que, por el contrario, el desuso puede conducir a una reducción de la excitabilidad o de la representación cortical de la zona inervada.⁶

Aprendizaje motor

El movimiento surge de la interacción del individuo, la tarea y el entorno. La capacidad que presenta el individuo para interaccionar con las demandas de la actividad y el entorno determinará su capacidad funcional.

El aprendizaje motor, es un conjunto de procesos asociados con la práctica o la repetición que permite cambios relativamente permanentes en la capacidad de respuesta del individuo para hacer frente a una tarea de forma eficiente. El aprendizaje motor va unido a la plasticidad cerebral, y es un proceso para conseguir o mejorar una habilidad competente, resultante de la experiencia o de la práctica.^7,8

Según Kart Newel y la teoría ecológica de aprendizaje motor, este es un proceso que aumenta la coordinación entre la percepción y la acción para que tenga sentido la tarea propuesta en el contexto que se realiza. Durante el desarrollo de la práctica hay varias estrategias óptimas, no solo debemos centrarnos en la respuesta motora sino también en los elementos perceptivos necesarios y poder incorporar ambos elementos en la resolución óptima de la tarea. Esta teoría defiende el uso de la información perceptiva tanto el feedforward (antes de la acción), feedback (durante la acción) como el conocimiento de la ejecución “knowledge of performance” (posterior a la acción).⁵

Como indican los textos sobre el aprendizaje motor, es necesario realizar muchas repeticiones con variaciones de movimientos simples (fraccionar la acción) y del movimiento completo para realizar una acción orientada a una tarea. Es muy importante que el paciente se involucre en la acción, que se concentre y que esté motivado, para ello los objetivos y las tareas tienen que ser significativos para él, además, para fomentar el aprendizaje motor tendrá que ofrecer una participación lo más activa posible por parte del paciente, modulando así la cantidad de estímulo que se le administra y la necesidad de aplicar “hands on” y “hands off”.^5,6

¿Cómo se benefician el Concepto Bobath y el Concepto Halliwick de la neuroplasticidad y el aprendizaje motor?

Desde el Concepto Bobath y el Concepto Halliwick, se utilizan los conocimientos y la evidencia sobre los efectos del aprendizaje motor en los cambios en el cerebro gracias a la capacidad de neuroplasticidad en la rehabilitación de pacientes adultos tras un daño cerebral. “La forma cambia la función y la función cambia la forma”.

El Concepto Bobath considera muy importante la integración sensorial y que el paciente pueda sentir para establecer una correcta imagen de su esquema corporal, mantener un correcto control postural y también para ser capaz de generar el movimiento idóneo para realizar una tarea en un entorno concreto. Las aferencias sensoriales usadas en este concepto, son realizadas a través de nuestras manos para realizar una acción concreta para poder ofrecer así una activación de la musculatura anticipatoria o de la propia que realiza el movimiento, para guiar, facilitar y dar la sensación del movimiento que queremos que realice.⁹

En el Concepto Halliwick trabajamos la funcionalidad y la integración sensorial con todos los estímulos y facilidades que nos ofrece el medio acuático. Se podrán mejorar y desarrollar habilidades acuáticas que, consecuentemente, se verán reflejadas en habilidades en el medio en seco como el mantenimiento de la postura, el equilibrio y la realización de actividades funcionales.¹⁰

En el Centro Médico y de Rehabilitación Premium Health & Sport realizamos fisioterapia neurológica en sala a través del Concepto Bobath y en piscina a través del Concepto Halliwick  y ponemos a su disposición un amplio equipo multidisciplinar de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, junto a nuestras instalaciones con vestuario y piscina adaptados donde podremos abordar su caso en función a sus necesidades.

Bibliografía

1. Castellanos-Pinedo F, Cid-Gala M, Duque P, et al. Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación. Rev Neurol. 2012; 54 (6): 357-366.
2. Del Pueblo D. Daño cerebral sobrevenido en España. Daño cerebral sobrevenido en España: un acercamiento epidemiológico y sociosanitario. 2005; 14.
3. Rubio Ballester B, Maier M, Duff A, et al. A critical time window for recovery extends beyond one-year post-stroke. J Neurophysiol. 2019; 122: 350-357.
4. Dabrowski J, Czajka A, Zielinska-Turek J, et al. Brain functional reserve in the context of neuroplasticity after stroke. Hindawi. 2019.
5. Gómez Soriano J, Taylor J. Neuroplasticidad. En: Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S. Neurorrehabilitación métodos específicos de valoración y tratamiento. 1ª Ed. Madrid: Panamericana; 2012. p. 89-98.
6. Sampaio Baptista C, Sanders Z.B, Johansen-Berg H. Structural Plasticity in Adulthood with Motor Learning and Stroke Rehabilitation. Rev. Neurosci. 2018. 41:25–40.
7. Sánchez Cabeza A, Arana Echevarría J.L. Aprendizaje motor: teorías y técnicas. En: Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S. Neurorrehabilitación métodos específicos de valoración y tratamiento. 1ª Ed. Madrid: Panamericana; 2012. p. 117-126.
8. Kleynen M, Jie L.J, Theunissen K et al. The immediate influence of implicit motor learning strategies on spatiotemporal gait parameters in stroke patients: a randomized within-subjects design. Clinical Rehabilitation. 2018. 1-12.
9. Matesanz García B, Dávila Martínez P, Lloves Ucha A. El Concepto Bobath: análisis de sus fundamentos y aplicaciones. En: Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S. Neurorrehabilitación métodos específicos de valoración y tratamiento. 1ª Ed. Madrid: Panamericana; 2012. P. 283-294.
10. Maes JP, Gresswell A. The halliwick Concept for clients with cerebral palsy or similar conditions. BABTT Newsletter . 2010; Issue n 62. 2-6.