CASO CLÍNICO. FIBROMIALGIA Y FISIOTERAPIA

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En blogs anteriores hemos hablado de la importancia de entender el dolor crónico como una enfermedad propia, sin que haya lesiones asociadas de los tejidos y estructuras musculoesqueléticas. Esto cobra especial importancia en casos como la fibromialgia, de la que hablamos en un blog previo, como un síndrome de dolor musculoesquelético y fatiga generalizada sin explicación aparente a través de las pruebas radiológicas, y en dónde se ha visto el papel que juega el cerebro en la interpretación del dolor, así como los factores biopsicosociales.

A continuación presentamos el caso clínico de una paciente con dicho diagnóstico, y cómo hemos abordado el trabajo en base a la valoración, no sólo musculoesquelética, sino también de aspectos cognitivos – conductuales de aceptación del dolor, miedo al movimiento o kinesiofobia y exposición gradual a las tareas del día a día.

Mujer de 49 años, sin antecedentes clínicos reseñables,con diagnóstico de Fibromialgia desde el año 1999. La paciente refiere dolor de espalda recurrente desde la infancia y adolescencia, sin haber obtenido diagnósticos concretos. Únicamente se diagnostica una escoliosis que a la exploración actual es leve y no justifica la sintomatología general.

PRIMERA SESIÓN. 04/11/2013

Se centra en una historia clínica, anamnesis y valoración exhaustiva de los hallazgos musculoesqueléticos presentes que influyen en el dolor.

La paciente refiere dolor en ambas manos desde hace años, pero peor desde hace tres meses, con predominio de dolor en la mano derecha, y en la última semana mayor dolor en la mano izquierda. Refiere el dolor al realizar movimientos activos con la mano en las AVD (actividades de la vida diaria).

Sus síntomas de fibromialgia también incluyen

• Sensación predominante de fatiga y cansancio. Dolor en menor grado.
• Bruxismo nocturno.
• Cefalea de inicio generalmente matutinopero de carácter cambiante: en sienes (por hipertono de ambos ECOM), área suboccipital (en relación a su bruxismo) o sensación de “casco” (tensional).
• Dolor cervical derecho e interescapular (dorsal) en ambos lados.
• Dolor en cara posterior de ambos brazos.
• Dolor en cara anterior de ambas rodillas
• Dolor lumbar sin irradiación, de predominio del lado derecho

Se facilita a la paciente cuestionario de dolor – McGill Pain Questionnaire. Como aspectos destacados encontramos:

El dolor en escala visual es de 5 sobre 10.

Como calificativos de dolor podemos destacar:

• Como un latigazo:en grado 3 (severo)
• Pesado:en grado 3 (severo)

Cabe destacar la intensidad media del dolor (5 sobre 10). No olvidemos que aunque el dolor es un factor presente, la sensación de cansancio y fatiga también es muy relevante en este tipo de síndromes, y es lo que más destaca la paciente de la que hablamos en este caso.

Se le facilita asimismo cuestionario TSK de Kinesiofobia (miedo al movimiento) y cuestionario CPAQ de aceptación del dolor. Ambos test dan resultados muy positivos.

• En el cuestionario TSK, no se aprecia miedo al movimiento. Esto cobra gran importancia a la hora de enseñar ejercicio activo.
• En el cuestionario CPAQ, se observa que la paciente entiende y comprende su dolor y se centra de buena manera en sus metas personales.

El resultado de ambos dos cuestionarios nos ayuda a trabajar bajo un caso con buen pronóstico.

Presenta asimismo pruebas de imagen:

• Radiografía de ambas manos: artrosis leve bilateral en articulación trapecio metacarpiana.
• Radiografía columna lumbar: leve componente de artrosis y leve rectificación de la columna.

Estos hallazgos no justifican el cuadro global de síntomas. Los procesos degenerativos son normales, y aunque pueden cursar con fases de dolor, por ejemplo en la artrosis de los pulgares, es complicado que puedan ser causa del dolor generalizado.

Exploración

• Poca adaptación de la columna lumbar en inclinación anterior del tronco. En inclinación izquierda de la columna, la zona lumbar presenta un eje de movimiento (“quiebre”) en la segunda vértebra lumbar. Presenta hipertono asociado de musculatura paravertebral, ambos cuadrados lumbares y diafragma.
• Columna cervical rígida en deslizamientos analíticos. Punto gatillo suboccipital derecho con dolor referido (cefalea).
• Inestabilidad pelvitrocantérea bilateral.
• Antepulsión (hombro adelantado) derecha. Hipertono pectoral menor derecho.
• Deslizamiento lateral derecha de la mandíbula durante la apertura. Buena apertura mandibular.
• Movilidad específica de la primera costilla izquierda disminuida en movimientos cervicodorsales. Hipertono asociado de escalenos.

TRATAMIENTO

• Explicación de su dolor y de la influencia del cerebro en los procesos de dolor crónico.
• Explicación de la importancia de los buenos resultados de los test de miedo al movimiento y aceptación del dolor para el pronóstico de evolución.
• Normalización del tono muscular lumbar y cervical con masoterapia y movilizaciones en baja velocidad.
• Inhibición miofascial de pectoral menor derecho y musculatura suboccipital.
• Movilizaciones en baja velocidad de ambas muñecas y tratamiento de membrana interósea cubito – radial, sin comprometer área artrósica de los pulgares.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.

SEGUNDA SESIÓN. 20/11/13

La paciente refiere buena evolución, con disminución del dolor.

A la exploración se observa marcada apertura de la parrilla costal inferior por hipertono de diafragma. El tratamiento en esta sesión se centra en:

• Tratamiento específico de la articulación temporomandibular tanto intraoral como extra oral. Hipertono masetero derecho, temporal derecho y pterigoideo medial derecho y lateral izquierdo.
• Tratamiento manual de diafragma con técnica neuromuscular.
• Movilizaciones y deslizamientos analíticos cervicales y lumbares.
• Enseñanza de respiración diafragmática y tiempos 1 de RPG® (Reeducación Postural Global).
• Enseñanza de báscula pélvica ayudándonos de la inspiración/espiración y activación del transverso del abdomen.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.

TERCERA SESIÓN. 04/12/13

Continúa evolución favorable. En esta sesión incidimos en el trabajo activo. Tratamiento:

• Se sigue la línea de tratamiento manual de sesiones anteriores.
• Se enseñan activación de multífidos (músculos profundos de la musculatura lumbar) tanto sentada como de pie (tanto en posición estática como transfiriendo el peso de una pelvis a otra). Este trabajo activo se le pide que lo reproduzca durante el día a día: al caminar, durante su jornada laboral.
• Se enseñan tiempo 2 de RPG® (Reeducación Postural Global).
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.

CUARTA SESIÓN. 18/12/13

Refiere menor dolor de cabeza al levantarse y menos dolor lumbar. La columna lumbar muestra una muy buena adaptación en inclinación anterior de tronco. Predominancia de las molestias en muñeca izquierda. Tratamiento:

• Línea de trabajo manual de sesiones anteriores.
• Movilizaciones y terapia manual específica de codo y muñeca izquierda.
• Trabajo y ejercicio activo: se enseña trabajo de activación de serrato tanto sentada como de pie.
• Reproducimos tarea que le fatiga y le es dolorosa de manera segura: tender la ropa, con activación de transverso del abdomen, serrato anterior y multífidos. Reproducimos el movimiento con pinzas de la ropa y controlando la adaptación de la columna y la escápula al movimiento.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.

QUINTA SESIÓN. 15/01/2014

Se mantiene la evolución favorable de sus síntomas, tanto del dolor musculoesquelético como del dolor de cabeza.

Se le facilita nuevo cuestionario de dolor McGill, mostrando una evolución muy favorable.

Mapa de dolor (ver imagen adjunta): sin referir ya dolor en mano izquierda, área interescapular, ni hormigueos en  cara posterior de ambos brazos y cara anterior de ambas rodillas.

El dolor en escala visual es de 3 sobre 10.

Como calificativos de dolor podemos destacar:

• Como un latigazo:en grado 1 (leve)
• Pesado:en grado 0 (no tiene dolor). En valoración previa lo reflejaba como grado 3 (severo).

A la exploración presenta

• Muy buena adaptación de toda la columna a los movimientos globales del tronco
• Antepulsión del hombro derecho (adelantado).
• Hipertono (tensión muscular) en cuadrado lumbar.
• Hipertono de músculo digástrico derecho.
• Apertura de ambas parrillas costales inferiores por tensión de diafragma

La línea de tratamiento en esta sesión se centra es:

• Explicar resultados positivos de la evolución.
• Fijar conceptos clave de los ejercicios enseñados y dudas.
• Tratamiento intraoral de la articulación temporomandibular.
• Trabajo de respiración abodmino – diafragmática mediante los principios de la RPG® (Reeducación Postural Global), incidiendo en el tiempo 2 (cerrar costillas inferiores) y desenrollar el hombro derecho.
• Medidas de electroterapia analgésicas y de disminución del tono muscular: parafina en manos, microondas y magnetoterapia lumbar.

CONCLUSIONES

La filosofía de la fisioterapia se basa en que no hay dos pacientes iguales. Esto tiene que estar todavía más presente en pacientes con dolor crónico cuyos aspectos biopsicosociales son determinantes a la hora de su mejoría. Por ello, es importante ayudarnos de test que objetiven el dolor y sus características, en una valoración exhaustiva y en una buena explicación de en qué consisten los procesos del dolor.

En el caso de la paciente de estudio, además de las técnicas de terapia manual necesarias con finalidad analgésica y de disminución del tono muscular, nos hemos centrado en aspectos importantes como:

• Tratamiento de la articulación temporomandibular, en directa relación con los procesos de dolor crónico.
• Ejercicio activo con control de músculos clave en la biomecánica del cuerpo.
• Exposición gradual al dolor. Ejercicios que reproduzcan los síntomas dolorosos de manera segura.
• Ejercicios de control correcto de la respiración.

Estas pautas son clave para mantener los resultados del tratamiento y evitar recidivas en el dolor. En siguientes sesiones se seguirá incidiendo en el trabajo activo y exposición gradual al dolor durante el movimiento y sus actividades del día a día mediante técnicas específicas de control motor.

En Premium Health & Sport contamos con un equipo multidisciplinar que valorará su caso de manera individual buscando las posibilidades más idóneas de tratamiento.