Importancia de la dorsiflexión de tobillo

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Factores limitantes de la dorsiflexión de tobillo

Una de las formas de reducir los tiempos de recuperación de una lesión es que esa lesión no se produzca, por lo que es importante actuar desde la prevención. Uno de los predictores de lesión más importante es la limitación de la dorsiflexión de tobillo.
La dorsiflexión de tobillo tiene una evaluación muy sencilla, además la dorsiflexión tiene una influencia mecánica relevante y el trabajo preventivo para mejorar la dorsiflexión es de fácil ejecución.

Los factores limitantes de la dorsiflexión de tobillo pueden ser:

• Elementos óseos: impigment anterior que es un crecimiento óseo en la parte anterior de la tibia o superior del astrágalo produciendo un choque precoz que va a limitar este movimiento, fracturas de peroné, ya que en la dorsiflexión de tobillo se coloca la parte más ancha del astrágalo entre los dos maléolos por lo que tiene que haber una movilidad suficiente. Si hay fractura del peroné puede estar limitado este movimiento por la falta de movilidad del peroné. Además, como secuelas de lesiones de tobillo se encuentra el astrágalo anteriorizado, que también limitan la dorsiflexión(1).
• Elementos capsulo ligamentosos: tensión de la cápsula posterior o de los ligamentos laterales: deltoideo, haz posterior ligamento peroneo astragalino (1).
• Elemento fasciomusculares: fascia posterior, tríceps sural, tibial posterior, flexor común de los dedos o también por debilidad de los flexores dorsales como tibial anterior (1).

Influencia de la pérdida de dorsiflexión en la biomecánica del tren inferior

Durante la marcha la dorsiflexión es relevante en la parte intermedia de la fase de apoyo y en toda la fase de oscilación. Una limitación de la dorsiflexión genera una inclinación de la pelvis con rotación interna coxofemoral y valgo de rodilla.

En la carrera la dorsiflexión es muy importante en la fase impulsiva cuando el centro de gravedad pasa a la punta del pie y eso generará mucha tensión en todo el compartimento posterior (2).

Además, hay multitud de estudios que muestran como afecta la disminución de la dorsiflexión en el aterrizaje tras el salto. Se encuentra una limitación de la amortiguación del tren inferior, ya que si no puedo flexionar el tobillo no se flexiona ni la rodilla ni la cadera, por lo cual aumenta el impacto contra el suelo. También se produce un valgo dinámico de rodilla, es decir se abre el compartimento interno de la rodilla. Se asocia además con una hiperpronación del pie, que producirá una cadena ascendente con una rotación interna de tibia y una rotación interna y aducción de cadera. Esto pone de manifiesto la relación entre tobillo-rodilla-cadera en las lesiones (2,3,4).

Cuando se produce un salto y se quiere amortiguar con el talón levantado del suelo, va a obligar a flexionar de más las rodillas, asociado con el valgo dinámico de rodilla, aumentan las probabilidades de lesión de compartimento interno o LCA (4).

Lesiones derivadas:

• Lesión LCA (Ligamento cruzado anterior) ya que, con la disminución de dorsiflexión, aparece la combinación de aducción y rotación interna de cadera con rotación interna de la tibia y valgo dinámico de rodilla. Además del empeoramiento en la mecánica de aterrizaje (5,6).
• Influye sobre la cara anterior de la rodilla, tendinopatía rotuliana o síndrome femoropatelar(7).
• Tendinopatía aquilea o lesiones del tríceps sural: sobrecarga aparato extensor del tobillo debido a la participación en la fase impulsiva, ya que al tener déficit de dorsiflexión se va a generar más tensión en toda la zona posterior(8).
• Inestabilidad crónica de tobillo/esguinces de tobillo: el tobillo en dorsiflexión entra dentro de la mortaja y es la posición más estable, sino se llega a esa posición se encuentra inestable y se producen esguinces(9).
• Fascitis plantar (9).
• Fracturas estrés metatarso: por la falta de amortiguación, lo que aumenta el impacto (9).

Valoración de la Dorsiflexión

Hay varios métodos de valoración:

• Lunge test en carga por la transferencia hacia la función. Se realiza flexión de rodilla y flexión de tobillo sin levantar el talón del suelo. Se calcula el ángulo máximo de la tibia con un inclinómetro en la zona anterior de la misma. Se puede realizar sobre un cajón para hacerlo más fácil, pero disminuye la carga sobre el
  tobillo (10,11).
• Goniometría (10).
• Además, con el star excursión balance test e y-balance test, aunque no valoran la dorsiflexión directamente, se ven limitados si el tobillo lo está.
• Test del salto: para ver todo el comportamiento del tren inferior, se ve la transferencia de la limitación de la dorsiflexión y como responde la cadera (10).
• Weight – bearing lunge (11): se pide colocar el pie perpendicular a la pared con el segundo dedo y la línea media del talón colocados directamente sobre un trozo de cinta guía colocada en el suelo. Luego se indica que empuje la rodilla hacia la pared hasta alcanzar el máximo dorsiflexión del tobillo, que se identificó
  antes de que el talón se levanta del suelo.
• Single leg squat (12)
• Navicular drop test (13): Con el astrágalo en posición central y la articulación subastragalina en posición neutra se mide la distancia entre la tuberosidad del escafoides y el suelo en carga y sin carga. La diferencia entre las dos medidas es el resultado. Se utiliza para valorar el aplanamiento del arco interno, que puede
  tener relevancia en la movilidad del tobillo.

Mejorar la Dorsiflexión

Combinación de tratamiento manual y autotratamiento:

• Tratamiento manual: decoaptación articulación talocrural, movilización con movimiento hacia posterior del astrágalo con flexión de tobillo y posteriorización del astrágalo. Además, realizar una normalización del peroné tanto proximal como distal. Otras técnicas: liberación miofascial cadena posterior, tratamiento
  punto gatillo miofascial de sóleo y flexor común de los dedos y activación del tibial anterior(14).
• Autotratamiento: liberación fascial (foam roller) (aumento de la dorsiflexión por liberación de la cadena posterior) y estiramiento de gemelo. Además, trabajo con banda elástica en la cara anterior del astrágalo para posteriorizarlo (suelo o plano inclinado) (15).

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Bibliografía

1. Jeon I, Kwon O, Yi C, Cynn H, Hwang U. Ankle-Dorsiflexion Range of Motion After Ankle Self-Stretching Using a Strap. Journal of Athletic Training. 2015;50(12):1226-1232.
2. Fong C, Blackburn J, Norcross M, McGrath M, Padua D. Ankle-Dorsiflexion Range of Motion and Landing Biomechanics. Journal of Athletic Training. 2011;46(1):5-10.
3. Lima Y, Ferreira V, de Paula Lima P, Bezerra M, de Oliveira R, Almeida G. The association of ankle dorsiflexion and dynamic knee valgus: A systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport. 2018;29:61-69.
4. Bell-Jenje T, Olivier B, Wood W, Rogers S, Green A, McKinon W. The association between loss of ankle dorsiflexion range of movement, and hip adduction and internal rotation during a step down test. Manual Therapy. 2016;21:256-261.
5. Amraee D, Alizadeh M, Minoonejhad H, Razi M, Amraee G. Predictor factors for lower extremity malalignment and non-contact anterior cruciate ligament injuries in male athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.
2015;25(5):1625-1631.
6. Wahlstedt C, Rasmussen-Barr E. Anterior cruciate ligament injury and ankle dorsiflexion. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;23(11):3202-3207.
7. Scattone Silva R, Nakagawa T, Ferreira A, Garcia L, Santos J, Serrão F. Lower limb strength and flexibility in athletes with and without patellar tendinopathy. Physical Therapy in Sport. 2016;20:19-25.
8. Rabin A, Kozol Z, Moran U, Efergan A, Geffen Y, Finestone A. Factors Associated With Visually Assessed Quality of Movement During a Lateral Step-down Test Among Individuals With Patellofemoral Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014;44(12):937-946.
9. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with metaanalysis. British Journal of Sports Medicine. 2016;51(2):113-125.
10. Dill K, Begalle R, Frank B, Zinder S, Padua D. Altered Knee and Ankle Kinematics During Squatting in Those With Limited Weight-Bearing–Lunge AnkleDorsiflexion Range of Motion. Journal of Athletic Training. 2014;49(6):723-732.
11. Powden C, Hoch J, Hoch M. Reliability and minimal detectable change of the weight-bearing lunge test: A systematic review. Manual Therapy. 2015;20(4):524-532.
12. Bailey R, Selfe J, Richards J. The Single Leg Squat Test in the Assessment of Musculoskeletal Function: a Review. Physiotherapy Practice and Research. 2011;32(2):18-23.
13. Zuil-Escobar J, Martínez-Cepa C, Martín-Urrialde J, Gómez-Conesa A. Medial Longitudinal Arch: Accuracy, Reliability, and Correlation Between Navicular Drop Test and Footprint Parameters. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2018;41(8):672-679.
14. Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial Changes in Posterior Talar Glide and Dorsiflexion of the Ankle After Mobilization With Movement in Individuals with Recurrent Ankle Sprain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2006;36(7):464-471.
15. Eon I, Kwon O, Yi C, Cynn H, Hwang U. Ankle-Dorsiflexion Range of Motion After Ankle Self-Stretching Using a Strap. Journal of Athletic Training. 2015;50(12):1226-1232.