Estreñimiento y encopresis infantil

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¿Qué es el estreñimiento infantil?

El estreñimiento es un problema frecuente en la edad pediátrica. Su prevalencia estimada varía entre el 0,3% y el 8% de la población infantil. Puede representar el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de los niños enviados a la consulta de gastroenterología pediátrica.¹

El diagnóstico de estreñimiento infantil incluye al menos dos de los siguientes criterios que deben presentarse al menos 1 vez por semana durante un periodo mínimo de 2 meses previos al diagnóstico en un niño con al menos 4 años de edad¹:

• Menos de 3 deposiciones a la semana.
• Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.
• Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación.
• Defecación dolorosa.
• Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.
• Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.

Para entender mejor este problema, hay que conocer aspectos relacionados con la anatomía y fisiología de la defecación y los mecanismos que permiten la continencia fecal.

Mecanismos para la continencia fecal

Para garantizar la continencia fecal es necesaria la acción conjunta de los siguientes elementos:

1. Aparato esfinteriano anal:
   • Esfínter anal interno o EAI: dotado de musculatura lisa, y por tanto de contracción involuntaria, responsable del 80% del tono del esfínter anal.
   • Esfínter anal externo o EAE: formado por musculatura estriada de contracción voluntaria.
2. Recto: parte final del intestino grueso que juega el papel de reservorio de las heces gracias a sus propiedades visco elásticas.
3. Angulación anorrectal: esta angulación que presenta el recto es mantenida por la musculatura del suelo pélvico, concretamente por el músculo puborrectal, y tiene un papel esencial en el mantenimiento dela continencia.

Fuente: mhmedical.com

Proceso de defecación

La defecación se inicia con la distensión de la pared rectal por el acúmulo de heces que genera la primera sensación de “deseo de defecar”, transmitiendo un impulso nervioso que relaja el esfínter anal interno EAI.

Posteriormente, aumenta la presión intraabdominal (pujos para defecar), se relaja el suelo pélvico (disminuyendo la angulación anorrectal, el recto se verticaliza) y gracias a la contracción del colon y a la relajación voluntaria del esfínter anal externo, se produce la expulsión de las heces.

Fuente: www.educandose.com

Este proceso se desarrolla gracias a la acción coordinada del sistema nervioso de los distintos elementos citados anteriormente, mediante tres reflejos fundamentales:

• Reflejo anorrectal: contracción del recto que empuja las heces al exterior.
• Reflejo anal inhibitorio (RAI): que provoca la relajación involuntaria del esfínter anal interno.
• Reflejo anal excitador (RAE): contracción voluntaria del esfínter externo que permite mantener la continencia si no es el momento adecuado para defecar.

Muy importante resaltar que la activación/relajación del esfínter anal interno es involuntaria, no se aprende y debe estar presente desde el nacimiento; sin embargo la contracción del esfínter anal externo es voluntaria, se aprende a largo del desarrollo del niño (siendo muy importante conocer el proceso normal de maduración fisiológica del niño en este ámbito con el objetivo de no generar preocupaciones innecesarias).

¿Cuáles son las causas del estreñimiento infantil?

El estreñimiento infantil se puede producir por diferentes causas:

1. Orgánicas (5% de los casos)

• Idiopáticas
• Secundaria a trastornos metabólicos y endocrinos (hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes insípida, etc).
• Secundario a lesiones anales (fisuras anales, estenosis anal o atresia anal, etc).
• Secundario a trastornos digestivos (aumento de la absorción de agua creando heces duras, alteración de los movimientos peristálticos del colon, etc).
• Estreñimiento neurogénico (estreñimiento presente en patologías neurológicas como espina bífida, parálisis cerebral, enfermedad de Hirschsprung, etc.).
• Inducido por medicación.

2. Funcionales (90-95% de los casos)

• Anomalías en la activación del esfínter anal externo y de la musculatura puborrectal durante la defecación. Suele estar presente en casos de dolor durante la defecación, lo cual provoca la contracción voluntaria del EAE y de la musculatura del suelo pélvico, pudiendo dar lugar a una distensión del recto por el acúmulo de heces, dificultando en gran medida la defecación.
• Anomalías en la sinergia entre el esfínter anal interno, esfínter anal externo y el suelo pélvico.

Además en casos de estreñimiento crónico y gran distensión del recto, en ocasiones coexiste otra patología llamada encopresis.

La encopresis o incontinencia fecal infantil, definida como el escape involuntario de heces en niños mayores de 4 años, es una complicación frecuente de la retención fecal, y puede ser un marcador fiable de la severidad del estreñimiento y de la efectividad del tratamiento.

¿Cuál es el tratamiento del estreñimiento infantil?

Previamente al tratamiento de esta patología es necesaria una correcta y exhaustiva valoración por parte del pediatra o médico gastroenterólogo pediátrico con el objetivo de definir las causas del estreñimiento. En ocasiones es necesario realizar pruebas médicas como manometría anorrectal, ecografía endoanal y radiografía abdominal.^2,3

Una vez establecidas las causas del estreñimiento se establece el plan de tratamiento diferenciando entre estreñimiento ocasional y crónico.

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO AGUDO O OCASIONAL

• Consejos dietéticos e higiene defecatoria.
• Tratamiento de los factores desencadenantes (como fisuras anales).
• Uso de lubricantes y enemas.

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

• Educación terapéutica a los padres y al niño (aprendizaje de la anatomía del sistema digestivo, proceso defecatorio, etc).
• Corregir malos hábitos dietéticos y defecatorios (establecer horas fijas para defecar después de las comidas, mejorar postura para la defecación, etc).
• Vaciamiento fecal mediante enemas.
• Tratamiento con laxantes y medicación.
• Tratamiento desde la fisioterapia urológica pediátrica: en casos de estreñimiento crónico funcional y en niños con patología neurológica.

¿En qué puede ayudar la fisioterapia en el caso de estreñimiento crónico funcional?

El fisioterapeuta especializado en este ámbito realizará una valoración del niño para establecer objetivos terapéuticos y plantear el tratamiento más adecuado.

Así, las técnicas o abordajes más empleados en este ámbito de la fisioterapia son:

• Aprendizaje y entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (muy importante para mantener la continencia fecal).
• Diario defecatorio.
• Mejorar activación voluntaria del esfínter anal externo.
• Mejorar sinergia entre activación de la musculatura del suelo pélvico y el esfínter anal externo: importante en casos de estreñimiento funcional ocasionado por una alteración en la coordinación de estos elementos, pudiendo producirse una contracción del esfínter anal externo y del suelo pélvico durante la defecación, dificultando este proceso.
• Higiene defecatoria: mejorar postura y pujos durante la defecación.
• Tratamiento de biofeedback manométrico (balón anal) o electromiográfico (electrodos superficiales) para mejorar consciencia de contracción y relajación del suelo pélvico y del esfínter anal externo.⁴

En Premium Health & Sport disponemos de profesionales especializados en el ámbito urológico infantil que pueden ayudar a minimizar los síntomas del estreñimiento crónico infantil.

BIBLIOGRAFÍA

1. Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría AEP.
2. Koppen I et al. Management of Functional Constipation in Children: Therapy in Practice. Pediatr Drugs. 2015.
3. Tabbers M et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN. 2014;58:258-274
4. Ma-Mu-Ti-Jiang et al. Biofeedback-guided pelvic floor exercise therapy for obstructive defecation: an effective alternative. World J Gastroenterol. 2014; 20 (27): 9162-9169.