Caso clínico: Fascitis plantar en bailarina

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Anamnesis

Paciente mujer de 16 años de edad que acude a consulta de estudio de la pisada el 21 de septiembre de 2018 por fascitis plantar bilateral de 2 años de evolución, con fases de mayor y menor dolor y con mayor afectación en pie izquierdo. Refiere haber recibido tratamiento de fisioterapia en otro centro, consistente en masoterapia de descarga en pie y parte posterior de la pierna y, debido a la mala evolución, le recomendaron utilizar plantillas. Practica danza (tanto clásica, como española) 6 días a la semana, unas 3 horas diarias, notando que su dolor se acentúa sobre todo al ponerse de puntillas.

Exploración en descarga

La exploración en descarga es normal para la movilidad de rodilla, tobillo y articulación subastragalina de ambos pies, pero presenta una limitación bilateral de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica, compatible con Hallux Limitus. La palpación del recorrido de la fascia plantar es dolorosa no habiendo molestias en la inserción proximal en calcáneo, pero también detectamos que hay afectación en la musculatura flexora corta del primer dedo. Es destacable la presencia de un varo aumentado de antepié, pero totalmente flexible.

Exploración en carga

Los test biomecánicos en carga (Jack Test, HRT, DHRT, máxima pronación) son todos negativos para ambos pies. La alineación es en valgo para mediopié, calcáneo y rodilla en ambos miembros inferiores. La compensación del varo de antepié está provocando un Hallux Valgus incipiente.

Estudio de presiones

En estática confirmamos un déficit de apoyo en primer metatarsiano, más acentuado en pie izquierdo, compatible con primer metatarsiano en flexión dorsal.

Al pedir a la paciente ponerse de puntillas conseguimos el completo apoyo de la primera cabeza, pero la tracción de la fascia plantar y de la musculatura flexora le reproduce el dolor. Probando con una simulación de pieza metatarsal de carga de fieltro, conseguimos reducir la tracción y el consiguiente dolor.

En cambio, en dinámica podemos observar la tendencia al valgo para lograr el despegue por primer radio, sin que exista dolor durante la marcha, entendemos que debido a que tanto su movilidad articular como la extensibilidad de sus tejidos blandos son suficientes para compensar su déficit a nivel de primera metatarsofalángica.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de la paciente es Hallux Limitus. En condiciones habituales nos planteraríamos un tratamiento ortopodológico consistente en un soporte plantar con alargo de primer radio que nos compensaría su insuficiencia a ese nivel. Pero en este caso lo descartamos debido a que su problema biomecánico surge durante la danza, especialmente en acciones de ponerse de puntillas, y no durante la marcha, que es cuando más efectiva sería la ortesis plantar.

Como objetivos del tratamiento nos proponemos:

• Mejorar la capacidad de elongación y comportamiento en contracción excéntrica de musculatura flexora del primer metatarsiano.
• Facilitar el desarrollo de su actividad (danza)

Para ello diseñamos un plan de ejercicios consistente en:

• Ejercicios de calentamiento para preparar la zona antes de bailar: ejercicios de flexoextensión de tobillo y pie con poca carga y ejercicios de musculatura intrínseca del pie (ejercicios con toallas, pelotas y gomas)
• Ejercicios excéntricos de flexores de dedos. Pautamos progresión y cargas para una adecuada adaptación y explicamos bien la forma de hacerlos.

Instruimos a la paciente en la realización de vendaje para cada vez que va a bailar. El vendaje consistió en la colocación de una pieza de carga de fieltro adhesivo bajo la primera cabeza metatarsal, reforzada con anclaje de tape para que no se moviera durante la actividad.

Recomendamos también ejercicios antiinflamatorios después de la danza, consistente en deslizar una botella de agua congelada bajo la planta del pie al acabar la sesión.

Revisión

Realizamos una revisión el pasado 2-11-18, en la que la paciente refiere la completa resolución del cuadro y su satisfacción con la mejora en el desarrollo de la danza. Recomendamos la continuidad en el tratamiento prescrito y la realización de futuras revisiones para controlar la evolución de su patología y/o plantear la realización de soportes plantares si cambiara su actividad u objetivos.