EXPLORACIÓN MANUAL TOBILLO- PIE

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En anterior publicación FISIOTERAPIA EN COMPLEJO ARTICULAR TOBILLO PIEhablamos de las principales manifestaciones clínicas que se presenta en la articulación de tobillo y pie, y las principales opciones de tratamiento que manejamos en nuestra práctica habitual. Pues bien, un apartado importante en el abordaje de esta articulación es la exploración manual que debe realizar el fisioterapeuta para completar la valoración e historia clínica, basándose en su razonamiento clínico y con el objetivo de dar respuesta y poner solución a la lesión del paciente.

Según nuestra experiencia clínica y atendiendo las guías de práctica clínicamás aceptadas, basadas en la evidencia científica, en nuestro caso en patologías de tobillo y pie, nos permite seguir una línea de trabajo y proponer al paciente la exploración, tratamiento y recomendaciones más aceptadas en nuestro ámbito de la fisioterapia.

Realizar un abordaje global, desde que recibimos al paciente y observamos cómo camina, si necesita ayuda (una o dos muletas) o si por el contario acude sin apoyar, es decir con descarga total de miembro lesionado. Desde ese mismo instante estamos recibiendo información del caso.

En relación a la exploración manual de tobillo-pie es recomendable seguir un orden en la secuencia de la valoración, si bien quedan supeditados a la experiencia del profesional. Debe ser simétrica, comparando con el lado sano y realizando las maniobras y pruebas de provocación de forma suave y controlada. Recomendamos realizarla de proximal a distal y de superficial a profundo, si bien puede haber matices y la propuesta no es obligatoria.

A nivel circulatorio, de la piel y vascular:

• Vigilar estado de la piel (aspecto, temperatura, sudoración,…)
• Estado de las cicatrices y/o puntos de sutura
• Presencia de hematoma, edema o flebitis (signo de la FOVEA +/-), o derrame articular
• Palpar ganglios inguinales, poplíteos y retromaleolares.
• Tener en cuenta que elDorso del pie es vascularizadopor laarteria tibial anterior y laPlanta del pie por la arteria tibial posterior

A nivel del sistema nervioso y neuromeníngeo,relacionar con todo el cuadrante inferior, en concreto con el plexo lumbosacro y valorar su integridad y movilidad:

• Realizar MNDtest de provocación de N. ciático(prueba de Lasegue) en concreto de los N. peroneo común (nivel L4 a S1), N. peroneo superficial, y N. Tibial (nivel S1 y S2), así como sus ramas terminales plantares (medial y lateral).
• Valorar N. femoral y su rama cutánea N. safeno (nivel L3-L4)
• Tener en cuenta y explorar los siguientes miotomas:

o   L2: flexión de cadera

o   L3: extensión de rodilla

o   L4: dorsiflexión e inversión del pie

o   L5: extensión del primer dedo del pie

o   S1: eversión del pie, contracción del glúteo y flexión de la rodilla

o   S2: flexión de la rodilla y bipedestación de puntillas

o   S3-S4: músculos del suelo de la pelvis, vejiga y función genital

A nivel muscular y tendinoso:

• Localizar mediante palpación plana, transversal o en pinza, bandas tensas y presencia de puntos gatillos miofasciales(triggers points) en la musculatura implicada.
• Prestar atención al Músculo sóleo y a sus agonistas del tríceps sural (gemelo interno, gemelo externo) por su acción principal cuando caminamos o corremos, su expansión como tendón de aquiles.
• Cobra especial importancia el musculo tibial posteriorpor su relación directa con la planta del pie, como comentamos en anterior publicación, y su relación con sus antagonistas M. tibial anterior y M. peroneo lateral corto.
• Importante valorar el retináculo flexor y túnel tarsiano, los retináculos extensores (superior e inferior), así como el M. extensor corto de los dedos o M. pedio.

A nivel osteoarticular, el pie contiene 26 huesos y 33 articulaciones, dividido en retropié, mediopié y antepié:

• Especial importancia la posición del calcáneo (varo, valgo, neutro) que nos da pistas sobre el tipo de pisadadel paciente (supinadora, pronadora o neutra)
• Valorar articulación subastragalina, tibioperoneastragalina, ligamentos interóseos, seno del tarso(túnel osteofibroso) y túnel tarsiano (Signo de tinel +/-)
• Movilidad íntima entre escafoides-cuboides (arco transverso posterior e interlinea de Chopart) y cuñas (descartando dolor a la palpación, tumefacción, hematoma y/o edema)
• Competencia de la cola quinto metatarsiano, y continuación de la fuerza transmitida hacia el primer radio del pie o primer metatarsiano.

Cabe apuntar que realizaremos técnicas articulatorias específicas de exploración, de baja y alta velocidad (AP-PA) y movilizaciones con movimiento, utilizadas también como técnicas de tratamiento, además de pruebas de estabilidad articular (Signo del cajón anterior y de la sindesmosis), valorando además el movimiento articular fisiológico activo, pasivo y con sobrepresión (patrón capsular o end-feel)

Por último, aclarar que hemos intentado resumir de una manera sencilla y de fácil compresión el abordaje del complejo articular del tobillo pie desde la exploración manual, si bien es muy importante integrar todo ello en el contexto individualizado que cada paciente nos exige en cada tratamiento.

En el Centro Médico y de Rehabilitación Premium Health & Sportcontamos con un amplio equipo de fisioterapeutas y profesionales de la salud que le ayudarán a su recuperación y a una pronta pero segura vuelta a sus actividades de la vida diaria y  la práctica deportiva.

Fuentes y recursos de información:

1. Fisioterapia Manual Avanzada. Seminario Tobillo-Pie. UCM.
2. Clinical presentation and manual therapy for lower quadrant musculoskeletal conditions.Carol A Courtney,^1,2 Jeffrey D Clark,² Alison M Duncombe,² and Michael A O’Hearn³http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201652/
3. Guías clínicas Lesiones de tobillo y pie. Dic 2013www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-tobillo-pie/