Como antecedente más importante señala que tuvo fascitis plantar en ese mismo pie hace años pero que el dolor era diferente al actual.
Practica carrera a pie y cross fit, últimamente menos tiempo porque tiene un nuevo trabajo que le deja menos tiempo libre, por lo que le resulta curioso que le duela ahora y no cuando entrenaba más.
Exploración:
Presenta dolor a la palpación en zona del arco longitudinal interno y tendón del tibial posterior.
Reproducimos también dolor en retináculo flexor superior e inferior, con signo de Tinel positivo.
Ante la sospecha de atrapamiento del nervio tibial posterior, preguntamos por la existencia de hormigueos, calambres u otras molestias de carácter neuropático que pueda tener la paciente, encontrando respuesta positiva, ya que el dolor debutó con un calambre agudo en la zona durante la carrera y que cuando está mucho tiempo en la elíptica se le duerme la zona delantera del pie.
Comprobamos que presenta valgo de calcáneo en carga y hacemos prueba confirmatoria de presencia de un síndrome de túnel tarsiano, colocando el pie de la paciente en una eversión máxima mantenida.
Sin llegar al minuto aparecen ya parestesias en territorio sensitivo del tibial posterior, con hiperalgesia a la palpación en el territorio de su dolor al correr.
Tratamiento:
Comenzamos con tratamiento local para el retináculo flexor, buscando liberar la zona, así como de la musculatura afectada.
Además realizamos técnicas de movilización neuromeníngea que faciliten el deslizamiento de las estructuras neurales afectadas.
Por otro lado, empezamos a plantearnos como abordar la causa de sus molestias, con dos opciones iniciales:
- Estudio de la pisada + plantilla que controle el valgo de calcáneo en dinámica
- Programa de ejercicios para conseguir una mejor alineación de miembros inferiores durante la carrera.
Después de profundizar en el interrogatorio a la paciente optamos por la segunda opción, ya que refiere haber tenido una trocanteritis homolateral hace relativamente poco tiempo y que, en la época que entrenaba más por disponer de más tiempo, acompañaba su entrenamiento de carrera con ejercicios de estabilidad del CORE, de fortalecimiento de glúteos y ejercicios globales de fuerza de miembros inferiores.
La paciente acude a la siguiente sesión refiriendo mejoría de su dolor en el pie, llegando a correr 6 km sin dolor.
Volvemos a realizar test de provocación para el túnel tarsiano, siendo todavía el signo de Tinel positivo y existiendo disestesias tras 2 minutos de posicionamiento del pie en eversión máxima.
Evaluamos la estabilidad lumbopélvica de la paciente y observamos un déficit en glúteos del lado izquierdo en comparación con los contralaterales.
Después de hacer un tratamiento local de las estructuras afectadas (retináculo, musculatura flexora, etc.) establecemos un plan de ejercicios de tonificación de la musculatura glútea y de estabilización lumbopélvica, así como ejercicios de movilización neuromeníngea para mejorar el deslizamiento del tejido conectivo del nervio tibial posterior.
Tras dos meses de llevar a cabo el plan de tonificación prescrito, la paciente refiere estar asintomática y cumpliendo con sus objetivos deportivos sin ninguna molestia.
Al evaluar a la paciente el desequilibrio muscular ha desaparecido, presentando una aceptable estabilidad lumbopélvica y una buena alienación del miembro inferior en ejercicios globales.
La exploración local también ha mejorado, el signo de Tinel ha desaparecido y son necesarios 4 minutos de eversión máxima para que aparezcan molestias difusas en el pie.
Damos el alta a la paciente, con los siguientes condicionantes:
- Debe mantener su plan de tonificación de miembros inferiores y de estabilidad lumbopélvica, con especial trabajo en glúteos; además de realizar ejercicios de deslizamiento de estructuras neurales
- Acudir a consulta si hubiera recaída o empeoramiento, por si tuviéramos que pasar a una nueva fase de tratamiento: estudio de la pisada + plantilla a medida que controle el excesivo valgo de calcáneo. También se le explica a la paciente que otra opción de tratamiento es una infiltración en el retináculo flexor, para eliminar el posible tejido fibroso contiguo al nervio que esté provocando los síntomas de la paciente.
