CASO CLÍNICO: CERVICALGIAS RECIDIVANTES TRAS LATIGAZO CERVICAL

INTRODUCCIÓN:

Se ha observado que tras un mes desde    que se sufre  un whiplash, ya empieza a existir un déficit del control motor, que se refleja en un error de reposicionamiento de las articulaciones  del cuello, y un aumento de la actividad electromiográfica de los músculos superficiales como trapecio, esplenio, angular o esternocleidomastoideo. Hallazgos que si no iniciamos tratamiento de reeducación con ejercicios propioceptivos, denominados control motor, y  fortalecimiento de la musculatura profunda, pueden persistir a los tres meses y dar crisis de dolor y limitación articular.

Presentamos el caso de una paciente que una vez   ha sido tratada con distintas terapias manuales dentro de una fase aguda con limitación y dolor, se inicia dicho programa de ejercicios.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Mujer de 28 añosde edad que sufre latigazo cervical por accidente de tráfico en Julio 2013. Al mes acude a nuestro servicio de rehabilitación. Como antecedentes personales refiere nucleoplastia para hernia discal L4-L5 en el  año 2009.

Valoración inicial, al mes del accidente.

Anamnesis:refiere cefaleas de tipo punzante, mareos  y dolores irradiados hacia miembro superior izquierdo.

Examen físico:presenta actitud postural de  hombro derecho elevado, rectificación dorsal y cervical, retroversión pélvica.

Balance articular limitado en rotación izquierda, la flexión y extensión no están limitadas pero  las realiza  predominantemente con las cervicales superiores.  Apertura mandibular limitada y con desviación hacia la derecha a la apertura y protrusión

Puntos gatillo musculares en escalenos y angular y suboccipitales.

Test de tensión neural mediano y cubital positivo.

Pruebas complementarias:radiografía cervical donde se observa rectificación muy acusada en cervicales bajas,  y resonancia magnética donde no se aprecian radiculopatías ni hernias.

Como diagnóstico de fisioterapia podemos nombrar una disfunción cervico – cráneo – mandibular postraumática.

Objetivos a corto plazo: eliminar dolor  y aumentar la amplitud de movilidad segmentaria en cervicales inferiores y articulación témporo mandibular, lo cual fue conseguido con la realización   de:

• Técnicas miofasciales
• Movilizaciones de baja y alta velocidad
• Estiramientos y movilidad de articulación temporomandibular
• Reeducación postural global

PRIMERA SESION:

Valoración  en la segunda fase  al  inicio del  caso clínico:

La paciente en esta fase libre de dolor, refiere que ante situaciones de estrés,  o deporte, le  aparece “algo” de bloqueo y tiene sensaciones de que va a empezar su dolor en miembro superior.

• Observación del patrón de movimiento a la flexo extensión:presenta un fallo del control excéntrico de los músculos extensores cervicales, acelerándose la cabeza al final de la flexión,  y a la vuelta de la extensión (  que realiza  fuera de la zona neutra) utiliza principalmente musculatura superficial como esternocleidomastoideo.
• Evaluación sensitivo motora,testando el reflejo óculo cervical: en las rotaciones hacia la izquierda incapacidad de enfocar a un objeto en movimiento lo que le reproduce su inestabilidad.
• La paciente rellena el Neck Disability Index: obteniendo una puntuación  de 18/ 50 (discapacidad moderada)
• Test de fuerza de flexores cráneo cervicales con Stabilizer® Es capaz de ir aumentando progresivamente la fuerza hasta 28 mmHg. Punto en el cual alcanza la fatiga muscular, y contrae musculatura superficial.

Nos establecemos como objetivos actuales:

• Eliminar la sobreactividad de la musculatura superficial, potenciando flexores profundos, y extensores cervicodorsales profundos,  y permitiendo que  la sincronización de la contracción muscular sea la correcta
• Corregir error de reposicionamiento articular
• Trabajar el reflejo óculo- cervical
• Reentrenamiento a su actividad laboral diaria con el ordenador
• Práctica de  su deporte habitual como es la natación
• Iniciación al Pilates

Tratamiento:

• Reeducación del movimiento de flexión cráneo cervical con Stabilizer®, en supino, con respaldo de la camilla a 30º.  Manteniendo una contracción isométrica 5 segundos, con el mismo tiempo de reposo.
• Ejercicio de reeducación óculo-cervical: seguimiento fluido de un boli, en sentido transversal.
• Postura de Reeducación Postural Global^® rana al aire, insistiendo en tiempo 1 respiratorio.
• Realización de los ejercicios isométricos en su domicilio, y la correcta sedestación en posición neutra de toda la espalda.

SEGUNDA SESIÓN:

La paciente acude  con un dolor leve irradiado de nuevo a su miembro superior izquierdo,  por lo que distribuimos la sesión en:

• Una parte de tratamiento manual con  técnicas miofasciales para angular, y pectoral menor, y movilizaciones de baja velocidad, empujes postero- anteriores en  cervicales bajas y D1-D2.

Y otra parte activa con:

• Ejercicio isométrico con Stabilizer® con el respaldo ya horizontal.
• Inicio del trabajo del control concéntrico de la flexión al ir hacia la posición neutra desde extensión, practicándolo a favor de la gravedad (sentada  reclinada hacia delante).
• Trabajo del control excéntrico de los extensores al ir hacia la flexión, empezando por posición facilitadora (en sedestación  reclinada hacia atrás)
• Rehabilitación propioceptivade la zona neutra cervical con puntero laser,  y diana con los ojos abiertos y en movimientos de flexión, extensión y rotaciones.
• Se va de la sesión menos dolorida, y sin mareos. Se le pautan los ejercicios de reconocimiento de zona neutra frente a espejo.

TERCERA SESIÓN:

• Ejercicio con Stabilizer® aumentando el tiempo de isométricos a 10 seg.  y combinando con control escapular en supino.
• Ejercicio de reeducación óculo- cervical en sedestación, y con   estímulos verbales para complicarlo.
• Rehabilitación propioceptiva de la zona neutra cervical con puntero laser y diana, con los ojos cerrados  y en movimientos de flexión, extensión y rotaciones.
• Trabajo  del control excéntrico de los extensores en posición erguida de sedestación.
•  A la postura de Reeducación Postural Global® rana al aireañadimos el segundo tiempo respiratorio.

CUARTA SESIÓN:

La paciente refiere que nota como si tuviese arenilla, o  estuviese a punto de boquearse su cuello el fin de semana.  Le alivia  empujes posteroanteriores (movilizaciones cervicales analíticas), como en otras sesiones anteriores y continuamos el programa de ejercicios.

• Isométricos con Stabilizer®, aumentando el nivel de presión a 30 mmHg. 5 segundos.
• Realiza de forma fluida  y según la biomecánica normal el movimiento  de las cervicales en todos los planos.
• Ejercicio propioceptivo con puntero láser, y figura de cruz. En él se marea bastante por lo que realizamos pocas repeticiones.

EVOLUCIÓN

La evolución de la paciente continúa siendo favorable,  no presenta más dolor  tras las sesiones, aunque sÍ persiste sensación de mareo, presenta más fuerza cervical  como se demuestra  al aplicar  de nuevo el test de  flexores cráneo cervicales, llegando a 34 mmHg.

En la última sesión se le facilita a la paciente de nuevo el Neck Disability Index: obteniendo  en esta ocasión  una   puntuación de 14/50   (discapacidad leve)

En  Premium Health & Sport seguimos el tratamiento de esta paciente, derivándola a otros servicios del centro  más orientados a entrenamientos funcionales, siguiendo el trabajo en equipo y orientándolo hacia:

• Proseguir la reeducación sensitivo motora con ejercicios óculo cervicales más complejos.
• Aplique el nuevo patrón de movimiento adquirido a sus actividades funcionales.
• El inicio de la  actividad de perfeccionamiento del nado y Pilates.

Por último agradecer a la paciente su colaboración en el estudio, muy interesada y trabajadora desde el principio.

Fuentes:

• Neumann D. A 2002 Kinesiology of the musculoskeletal System. Foundations for Physical  rehabilitation. Mosby
• Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., Kenardy, J., & Darnell, R. (2003).Development of motor systemdysfunctionfollowingwhiplashinjury. Pain,103(1), 65-73.
• Treavelen J. Sensoriomotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control. Man. Ther. 2008 Feb;13 (1): 2-11. Epub 2007 Aug 16